Logo weiterlesen.de
Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter

Eine Arbeitsgemeinschaft der Verlage

Böhlau Verlag · Wien · Köln · Weimar

Verlag Barbara Budrich · Opladen · Toronto

facultas · Wien

Wilhelm Fink · Paderborn

A. Francke Verlag · Tübingen

Haupt Verlag · Bern

Verlag Julius Klinkhardt · Bad Heilbrunn

Mohr Siebeck · Tübingen

Ernst Reinhardt Verlag · München

Ferdinand Schöningh · Paderborn

Eugen Ulmer Verlag · Stuttgart

UVK Verlag · München

Vandenhoeck & Ruprecht · Göttingen

Waxmann · Münster · New York

wbv Publikation · Bielefeld

Christian Klicpera, Barbara Gasteiger-Klicpera, Edvina Bešić

Psychische Störungen
im Kindes- und Jugendalter

2., vollständig überarbeitete und aktualisierte Auflage

Vorwort zur 2. Auflage

Seit der ersten Auflage dieses Buches sind nun zehn Jahre vergangen. In diesen zehn Jahren wurde nicht nur ein aktualisiertes Klassifikationssystem eingeführt, das DSM-5, es hat sich auch eine Reihe an neuen Erkenntnissen und Befunden im Bereich der Klinischen Kinder- und Jugendpsychologie ergeben. Auf der einen Seite wurde durch die Überarbeitung der Klassifikation eine schärfere und klarere Abgrenzung psychischer Schwierigkeiten vorgenommen und auf der anderen Seite fanden aktuelle Störungsbilder Berücksichtigung. Zudem wurde in den letzten Jahren weltweit die Forschung zu Möglichkeiten der Prävention und Intervention verstärkt und erweitert. Die medikamentöse Behandlung psychischer Störungen wird infolge der stärkeren Betonung evidenzbasierter Medizin heute wesentlich kritischer beurteilt und andererseits werden die Möglichkeiten von Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen viel positiver gesehen. In diesem Bereich haben sich so viele Weiterentwicklungen ergeben, dass wir heute bei vielen klinischen Störungen von einer deutlich positiveren Aussicht in Bezug auf die Wirksamkeit von Psychotherapie ausgehen können. Es hat sich die Annahme bestätigt, dass Kinder und Jugendliche durch eine qualitativ hochwertige Psychotherapie in vielerlei Hinsicht unterstützt und positive Entwicklungen gefördert werden können.

Aus diesen Gründen erschien es erforderlich, dass dieses Buch überarbeitet und auf den neuesten Stand gebracht wird. Allerdings konnten wir die Überarbeitung nicht mehr im selben Team vornehmen. Erstautor Christian Klicpera ist kurz nach dem Erscheinen der ersten Auflage erkrankt und im Jahr 2012 verstorben. Gerade weil für ihn die Sorge um das psychische Wohlbefinden von Kindern und Jugendlichen stets im Mittelpunkt seiner Forschung und seiner Bemühungen stand, musste dieses Buch überarbeitet und aktualisiert werden. Möglich wurde dies, weil zusätzlich Edvina Bešić in der Überarbeitung dieses Buches ihre Expertise einbrachte.

Unser Dank gilt den beiden Lektorinnen des Facultas-Verlags, deren professionelle Begleitung der Qualität dieses Buches sehr zugute gekommen ist und deren unterstützende Betreuung die rasche Umsetzung für unsere Studierenden ermöglichte.

Wir wünschen dem Buch nicht nur, dass es viele interessierte Leserinnen und Leser findet, sondern dass es auch dazu beiträgt, dass psychische Schwierigkeiten von Kindern und Jugendlichen insgesamt besser verstanden und Rahmenbedingungen und Unterstützungsformen geschaffen werden, die ihnen ein sicheres und glückliches Aufwachsen ermöglichen.

Barbara Gasteiger-Klicpera Edvina Bešić

Graz, im Herbst 2018

Vorwort

Lehre und Forschung der Klinischen Psychologie haben sich in den letzten Jahrzehnten in eine Klinische Psychologie des Erwachsenenalters und eine des Kindes- und Jugendalters differenziert. Dafür sind vor allem zwei Gründe verantwortlich: Psychische Schwierigkeiten zeigen im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter besondere altersspezifische Ausprägungen. Qualitative Unterschiede in den Störungsbildern spiegeln die jeweilige Entwicklungsstufe wider, sogar dann, wenn es sich um die gleichen Störungen handelt. Eine altersspezifische Färbung ist beispielsweise bei Depressionen zu beobachten, da sich diese im Kindesalter ganz anders äußern als im Erwachsenenalter. Außerdem gibt es spezifische Störungen, die im Kindesalter auftreten und im Erwachsenenalter deutlich weniger Relevanz besitzen, z. B. die Hyperaktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörungen. Diese Aspekte sollen durch das Lesen dieses Buchs verdeutlicht werden.

Das vorliegende Werk richtet sich in erster Linie an Klinische Psychologen, ist aber auch für Studierende der Erziehungswissenschaft und vor allem für Lehramtsstudierende von hoher Relevanz.

In den letzten Jahren wurde immer deutlicher, dass die Schule und die Lehrer häufig die Aufgabe der Primär- und Sekundärprävention von Verhaltensschwierigkeiten und emotionalen Problemen übernehmen müssen und dabei (neben den Ärzten) auch als erste Anlaufstelle für Eltern, Kinder und Jugendliche eine wichtige Rolle spielen. Außerdem ist es notwendig, in der Gestaltung des Unterrichts auf die besonderen Probleme der Kinder Rücksicht zu nehmen und den Unterricht so zu strukturieren, dass sich sowohl hyperaktive als auch ängstliche und zurückgezogene Kinder wohlfühlen und in ihren Lernprozessen unterstützt werden. Für diese Aufgabe benötigen Lehrer und Pädagogen ein spezielles Fachwissen, das ihnen in ihrer Ausbildung vermittelt werden sollte.

In dem nun vorliegenden Buch konnten nicht alle Störungsbilder der Klinischen Psychologie des Kindes- und Jugendalters dargestellt werden. Es wird also noch erforderlich sein, manche Störungsbilder oder auch allgemeinere Beiträge zur klinischen Entwicklungspsychologie zu ergänzen. Es war nötig zu entscheiden, welche Inhalte sowohl für Lehrer und Pädagogen als auch für Psychologen relevant sein könnten. Rückmeldungen zum Buch sind willkommen (am besten per E-Mail an gasteiger@weingarten.de).

Wir hoffen, dass dieses Buch viele interessierte Leser findet und hilfreiche Anregungen bietet, um Kinder mit besonderen Schwierigkeiten besser verstehen und sie damit auch besser unterstützen zu können.

Christian Klicpera Barbara Gasteiger-Klicpera

Wien und Weingarten, September 2007

  1. Inhaltsverzeichnis
  2. Vorwort zur 2. Auflage
  3. Vorwort
  4. 1 Klassifikation psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter
  5. 1.1 Grundprinzipien bei der Identifizierung charakteristischer Formen von psychischen Störungen
  6. 1.2 Neuere Geschichte der Klassifikation psychischer Störungen
  7. 1.3 Gefahren der Klassifikation
  8. 2 Angststörungen
  9. 2.1 Die Rolle von Furcht und Angst in der Entwicklung von Kindern
  10. 2.2 Bedingungsgefüge bei Angststörungen
  11. 2.3 Allgemeines zur Behandlung und Prävention
  12. 2.4 Einteilung der Angststörungen
  13. 2.5 Trennungsangst
  14. 2.6 Generalisierte Angststörung bzw. übermäßige Ängstlichkeit und Besorgtheit bei Kindern
  15. 2.7 Panikstörung
  16. 2.8 Sozialphobie
  17. 2.9 Spezifische Phobien
  18. 2.10 Prävention
  19. 2.11 Therapie
  20. 3 Zwangsstörungen bei Kindern und Jugendlichen
  21. 3.1 Diagnostische Kriterien
  22. 3.2 Symptomatik
  23. 3.3 Epidemiologie
  24. 3.4 Untergruppen
  25. 3.5 Komorbidität und Differenzialdiagnose
  26. 3.6 Verlauf
  27. 3.7 Ursachen
  28. 3.8 Behandlung und Prognose
  29. 4 Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
  30. 4.1 Diagnostische Kriterien der PTBS (nach DSM-5)
  31. 4.2 Symptome der PTBS bei Kindern unter sechs Jahren
  32. 4.3 Häufigkeit
  33. 4.4 Verlauf
  34. 4.5 Komorbidität
  35. 4.6 Diagnostik
  36. 4.7 Behandlung
  37. 5 Depressive Störungen
  38. 5.1 Symptome der Depression bei Kindern und Jugendlichen
  39. 5.2 Klassifikation
  40. 5.3 Diagnostik und diagnostische Instrumente
  41. 5.4 Häufigkeit, Risikofaktoren
  42. 5.5 Komorbidität
  43. 5.6 Verlauf
  44. 5.7 Ursachen der Depression
  45. 5.8 Therapie der Depression
  46. 6 Suizide und Suizidversuche
  47. 6.1 Definition und Klassifikation
  48. 6.2 Epidemiologie
  49. 6.3 Klinisch-psychologische Störungen bei Suizid und Suizidversuchen
  50. 6.4 Ursachen
  51. 6.5 Prognose und Verlauf
  52. 6.6 Prävention
  53. 6.7 Therapie
  54. 7 Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung
  55. 7.1 Diagnostische Kriterien und Klassifikation
  56. 7.2 Prävalenz
  57. 7.3 Komorbidität
  58. 7.4 Symptomatik
  59. 7.5 Soziale Anpassungsschwierigkeiten hyperaktiver Kinder
  60. 7.6 Verlauf der Hyperaktivität
  61. 7.7 Die Frage nach den zugrunde liegenden Mechanismen
  62. 7.8 Ursachen der Hyperaktivität
  63. 7.9 Interventionen
  64. 8 Störungen des Sozialverhaltens (dissoziale Störungen)
  65. 8.1 Definition
  66. 8.2 Diagnostik
  67. 8.3 Häufigkeit
  68. 8.4 Verlauf
  69. 8.5 Erklärungsansätze
  70. 8.6 Prävention und Intervention
  71. 9 Alkoholkonsumstörung
  72. 9.1 Definition
  73. 9.2 Epidemiologie
  74. 9.3 Klinisches Bild
  75. 9.4 Ätiologie und Genese
  76. 9.5 Untergruppen
  77. 9.6 Prävention
  78. 9.7 Verlauf und Prognose
  79. 9.8 Therapie
  80. 10 Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen
  81. 10.1 Definition
  82. 10.2 Auswirkungen des Drogengebrauchs: die häufigsten Substanzen
  83. 10.3 Prävalenz
  84. 10.4 Verlauf
  85. 10.5 Komorbidität
  86. 10.6 Ursachen
  87. 10.7 Therapie
  88. 11 Essstörungen im Kleinkindalter
  89. 11.1 Häufigkeit von Ernährungsstörungen
  90. 11.2 Behandlung
  91. 11.3 Nichtorganische Gedeihstörung (NOFTT/„Non-Organic Failure to Thrive“)
  92. 12 Essstörungen im Jugendalter
  93. 12.1 Anorexia nervosa
  94. 12.2 Bulimia nervosa
  95. 12.3 Binge-Eating-Störung (BES)
  96. 13 Kindesmisshandlung, -vernachlässigung und sexueller Missbrauch
  97. 13.1 Definition
  98. 13.2 Epidemiologie
  99. 13.3 Kindesvernachlässigung
  100. 13.4 Körperliche Misshandlung
  101. 13.5 Sexueller Missbrauch
  102. Fragenkatalog
  103. Stichwortverzeichnis

1 Klassifikation psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter

In der Klinischen Psychologie ist in den letzten Jahrzehnten eine besondere Wertschätzung für die Klassifikation psychischer Störungen festzustellen. Dies gilt mindestens so sehr für die Klinische Psychologie des Kindes- und Jugendalters wie für jene des Erwachsenenalters und wird darauf zurückgeführt, dass eine angemessene Klassifikation eine systematische Sammlung von Erfahrungen

über die Genese von Störungen,

über den Verlauf von Störungen,

über Einflussfaktoren auf den Verlauf sowie

über den Erfolg von therapeutischen Interventionen bei bestimmten Störungen

ermöglicht. Zudem wurde deutlich, dass die allgemeine Verbreitung eines einheitlichen Klassifikationssystems die Kommunikation wesentlich erleichtert, weil dadurch in komprimierter Form wichtige Informationen über die Art der Schwierigkeiten mitgeteilt werden können. Dies kommt nicht nur der wissenschaftlichen Kommunikation zugute, sondern verbessert auch Zuweisungsentscheidungen innerhalb des psychosozialen Versorgungsnetzes und spezifische Indikationsstellungen für Therapien. Somit können gesundheitspolitische Maßnahmen auf eine bessere Grundlage gestellt werden, indem etwa die Häufigkeit bestimmter psychischer Störungen besser untersucht und aufgrund der erworbenen Zahlen eine Bedarfsplanung für die psychosoziale Versorgung der Bevölkerung möglich wird. Schließlich wird daran die Hoffnung geknüpft, dass die Trennung der Klinischen Psychologie in verschiedene Schulen durch die vorrangige Orientierung an einzelnen Störungsbildern auf eine klare empirische Grundlage gestellt und damit zugunsten effektiver störungsspezifischer Interventionen überwunden werden kann.

1.1 Grundprinzipien bei der Identifizierung charakteristischer Formen von psychischen Störungen

Gegenüber der Auffassung, dass es lediglich eine ungeheure Mannigfaltigkeit psychischer Probleme gibt, dominierte bereits vor fünfzig Jahren die Überzeugung – wie Jaspers (1965) in seinem auch heute noch lesenswerten Überblick über die Geschichte der psychiatrischen Krankheitslehre feststellt –, dass es in der Psychiatrie – ähnlich wie in anderen Bereichen der Medizin – natürliche Krankheitseinheiten geben müsse. Dieser Auffassung folgend, wurden verschiedene Zugänge entwickelt, um verschiedene Formen psychischer Störungen zu definieren und voneinander abzugrenzen.

Eine erste Möglichkeit, die besondere Eigenart psychischer Probleme zu kennzeichnen, liegt darin, die im Vordergrund stehenden Beschwerden als Ausgangspunkt der Abgrenzung heranzuziehen. Im Laufe der Entwicklung haben fast alle psychopathologischen Symptome als Krankheitseinheiten fungiert: Halluzinationen, Wahn, die Inhalte mancher Handlungen (z. B. Pyromanie, Kleptomanie). Auch wenn die Definition psychischer Probleme über ein im Vordergrund stehendes Symptom heute eher als unzureichend betrachtet wird, so gibt es in den gegenwärtigen Klassifikationssystemen doch weiterhin eine Reihe an Störungen, bei denen dies der Fall ist (etwa das Einnässen und Einkoten).

Eine weitere Möglichkeit besteht darin, aus Symptomverkoppelungen die Einheit eines „Symptomenkomplexes“ – ein Begriff, den bereits Jaspers (1965) zur Kennzeichnung dieser Form von Einheitsbildung eingeführt hat – zu konstruieren. Ausgangspunkt ist in diesem Fall entweder die Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens, also die Identifizierung eines Musters, das auch mit statistischen Methoden nachvollziehbar sein müsste, oder die Bildung einer Einheit, die durch das Zusammenwirken mehrerer Gesichtspunkte zustande kommt, sich aber trotzdem – um mit Jaspers (1965) zu sprechen – durch die anschauliche Erfahrung gleichsam aufzwingt. Hierbei sollte ein innerer Zusammenhang zwischen den Symptomen bestimmend sein, indem diese gewisse Gemeinsamkeiten aufweisen oder ein erklärbarer Zusammenhang zwischen ihnen besteht. Dieses Vorgehen erfordert eine sorgsame klinische Beobachtung und Analyse. Während die klassische Psychopathologie dies in erster Linie durch eine prägnante Beschreibung psychischer Störungen anhand konkreter Fallbeispiele geleistet hat, steht heute das Bemühen um genaue Definitionen einzelner Merkmale sowie deren Ausprägungsgrad im Vordergrund, wodurch eine Replikation der Beobachtungen und eine statistische Analyse von Zusammenhängen zwischen den Einzelmerkmalen möglich wird.

Bereits frühzeitig versuchte man, durch die Bestimmung der psychologischen Grundstruktur einer Störung die Beschreibung von Symptomenkomplexen zu vertiefen. Während im 19. Jahrhundert v. a. die Assoziationslehre wegweisend war, wurde später die Entwicklungsdynamik als Grundlage herangezogen. Die Frage, inwieweit es tatsächlich gelungen ist, psychologische Grundstrukturen bestimmter Störungen nachzuweisen, wird sehr unterschiedlich beurteilt. In der gegenwärtigen Klassifikation psychischer Störungen ist dieser Ansatz stark in den Hintergrund getreten, da die Definition psychischer Störungen unabhängig von den unterschiedlichen Standpunkten verschiedener theoretischer Schulen sein soll. Trotzdem beeinflusst dieser Gesichtspunkt auch heute noch die Definition bestimmter psychischer Störungen, so waren bei der Beschreibung einiger Persönlichkeitsstörungen, aber auch der dissoziativen Störungen die psychodynamischen Modelle wegweisend.

Ein anderer Versuch bestand darin, über die Ursachen psychischer Störungen zu Einheiten zu gelangen. So wurde z. B. im 19. Jahrhundert die Degeneration – ausgehend von der französischen Psychiatrie – als Ursache bestimmter Störungen aufgefasst. Auch die Suche nach umschriebenen Krankheitsprozessen, nach neuropathologischen, neurophysiologischen und neurochemischen Befunden oder nach genetischen Störungen, die für bestimmte psychische Krankheiten verantwortlich sein könnten, stellen Beispiele für die Bemühung dar, über die Klärung der Ursachen zu einer objektiven Basis für die Klassifikation psychischer Störungen zu gelangen. Die Definition psychiatrischer Krankheitsbilder bzw. klinisch-psychologischer Störungen über deren Ursachen blieb bis heute jedoch eine weitgehend unerfüllte Forderung.

Einen wesentlichen Fortschritt bedeutete im 19. Jahrhundert die Forderung Kahlbaums, neben einer umfassenden Beobachtung des klinischen Erscheinungsbildes auch den Verlauf als Grundlage für die Bildung von Krankheitseinheiten zu betrachten. Diese Forderung wurde von Kraepelin (1909–1915) aufgegriffen. Von Letzterem stammt der Ansatz, v. a. die Ausgänge von psychischen Krankheiten zu studieren. Daraus ergibt sich die Einteilung in heilende und niemals heilende psychische Krankheiten. Kraepelin knüpfte daran die Erwartung, dass die Kenntnis des Verlaufs die psychologische Struktur bzw. die psychologische Grundform des Krankheitsvorganges erkennen lässt. Krankheitsbilder sollten die gleiche Ursache, die gleiche psychologische Grundform, die gleiche Entwicklung und den gleichen Verlauf, den gleichen Ausgang und den gleichen Hirnbefund aufweisen.

1.2 Neuere Geschichte der Klassifikation psychischer Störungen

Die Klassifikation psychischer Störungen durch Kraepelin hat sich in den meisten Ländern relativ rasch durchgesetzt. Trotzdem haben verschiedene Staaten ihre eigenen Traditionen ausgebildet und etliche Denkschulen entwickelten eigene Klassifikationsansätze. Ein intensives Bemühen um die internationale Vereinheitlichung dieser Klassifikationen ist erstmals nach dem Zweiten Weltkrieg festzustellen. Eine internationale Expertengruppe der Weltgesundheitsorganisation (WHO) arbeitete ein Klassifikationssystem aus, in dem jede psychische Störung kurz beschrieben wurde.

In den 1950er-Jahren begann man, sich auf empirischer Basis mit der Frage der klinisch-psychologischen bzw. psychiatrischen Diagnostik auseinanderzusetzen. Diese Arbeiten zeigten, dass selbst bei Verwendung eines einheitlichen Klassifikationssystems große Unterschiede zwischen verschiedenen PsychiaterInnen bzw. PsychologInnen bestanden, die Klassifikation also wenig reliabel war (Kendell, 1978). Verschiedene Ursachen dieser geringen Übereinstimmung wurden identifiziert, etwa unterschiedliche diagnostische Präferenzen einzelner PsychiaterInnen, eine mangelnde Systematik bei der Informationserhebung, die unterschiedliche Bewertung und Gewichtung einzelner Symptome bei der diagnostischen Entscheidung oder die unterschiedliche Handhabung der Möglichkeit des Stellens einer Mehrfachdiagnose.

Weiters zeigte sich, dass auch zwischen verschiedenen Ländern systematische Unterschiede in der diagnostischen Praxis bestanden. Der bekannteste Versuch, diesen Unterschieden nachzugehen und die Ursachen dafür aufzuspüren, ist das UK-US-Diagnosen-Projekt (Cooper, Kendell, Gurland et al., 1972), in dem die Ursachen für die Tatsache eruiert wurden, weshalb in den USA die Diagnose einer Schizophrenie deutlich häufiger gestellt wurde als in England.

Aus den negativen Erfahrungen wurden Anforderungen an ein Klassifikationssystem abgeleitet, die auf eine möglichst große Reliabilität, aber auch auf eine bessere Brauchbarkeit der diagnostischen Kategorien hinzielten:

1. Reliabilität

Deren Notwendigkeit wurde besonders betont:

Nur jene Unterscheidungen sind sinnvoll, die eine ausreichende Beurteilerübereinstimmung aufweisen, über die somit zwischen verschiedenen PsychologInnen und PsychiaterInnen eine hinreichende Verständigung erzielt werden kann.

Angesichts der Pluralität der Konzeptionen psychischer Störungen und der vielfältigen Theorieansätze ergibt sich die Notwendigkeit, sich auf Einteilungen zu stützen, die weitgehend theorieunabhängig bzw. deskriptiv sind und Merkmale erfassen, über deren Vorhandensein bzw. Nichtvorhandensein ein Konsens erzielbar ist.

Die Spezifität der intentionalen Definition muss möglichst groß sein. Je mehr Merkmale angeführt werden, desto größer ist die Notwendigkeit diagnostischer Regeln.

2. Deckungsumfang

In einem Klassifikationssystem sollten möglichst alle Formen psychischer Störungen erfasst werden. Zudem sollten die Schwierigkeiten aller PatientInnen diagnostizierbar sein, nicht nur jene von PatientInnen, die ein sehr typisches Störungsbild zeigen. Dies steht in gewissem Widerspruch zur Reliabilität, da die Übereinstimmung in den weniger klaren Fällen naturgemäß geringer ist.

3. Deskriptive Validität

Die Homogenität der diagnostischen Kategorien sollte möglichst groß sein, das heißt, es sollten nur Gruppen zusammengefasst werden, die tatsächlich viel gemeinsam haben.

4. Prädiktive Validität

Die Stellung einer Diagnose ist nur sinnvoll, wenn daraus Aussagen über den weiteren Verlauf, die angemessene Form der Behandlung und Ähnliches ableitbar sind.

Die letzten Jahrzehnte waren durch das Bemühen gekennzeichnet, diesen Anforderungen zu entsprechen und die Zuverlässigkeit sowie die Aussagekraft der Klassifikation psychischer Störungen zu erhöhen. Folgende Entwicklungen sind hervorzuheben:

Statt allgemeiner Beschreibungen der hervorstechenden Merkmale psychischer Störungen wurden genaue, operationalisierte Kriterien formuliert, die eine einheitliche Entscheidungsfindung erlauben sollten. Dabei wurde nicht nur festgehalten, welche Symptome bzw. Merkmale als Kriterium für eine Diagnose vorhanden sein müssen, sondern auch, welches Gewicht diesen Merkmalen für die Diagnose zukommt und welche Bedingungen ausgeschlossen werden müssen, damit eine Diagnose gestellt werden kann.

Bei der Diagnostik psychischer Störungen sind in vielen Fällen verschiedene Ebenen zu beachten – ein Teil der PatientInnen weist auch körperliche Krankheiten auf, bei anderen ist die Fähigkeit zum Zurechtkommen in der Umwelt durch kognitive Beeinträchtigungen, wieder bei anderen durch äußere Belastungen erschwert. Bei einem Teil entwickeln sich besondere Probleme bzw. Symptome vor dem Hintergrund einer bereits lang andauernden Persönlichkeitsstörung. Da sich zeigte, dass die Diagnostik zu einem Gutteil deshalb so uneinheitlich war, weil diese verschiedenen Ebenen nur zum Teil berücksichtigt wurden, wurden „multiaxiale“ Diagnosesysteme entwickelt.

Die Klassifikation psychischer Störungen wird immer umfassender. Es besteht eine starke Tendenz zur Ausweitung dessen, was als spezielle Form einer psychischen Störung betrachtet wird. So hat sich die Zahl der diagnostizierbaren psychischen Störungen im offiziellen Diagnosesystem der amerikanischen psychiatrischen Vereinigung von der ersten (1952) über die zweite (1968) bis zur dritten Fassung (1980) von etwas über 100 auf über 180 und schließlich auf über 260 Störungen erhöht (Garfield, 1993). Dabei wurden statt des langsamen Prozesses einer allmählichen Durchsetzung neuer diagnostischer Kategorien die Komiteearbeit und die Mehrheitsentscheidung eingeführt. Allerdings wurde auch ein Mechanismus der empirischen Überprüfung eingebaut: die sogenannten Feldversuche, in denen neue Vorschläge zur Definition psychischer Störungen auf ihre Brauchbarkeit hin (z. B. Häufigkeit der Verwendung, Beurteilerübereinstimmung) geprüft wurden.

Als ein weiterer Schwachpunkt in der Diagnostik psychischer Störungen wurde die Informationserhebung ermittelt. Im Wesentlichen stützt sich die klinischpsychologische Diagnostik auf die Informationserhebung mittels eines Gesprächs bzw. klinischen Interviews mit den PatientInnen. Um die Möglichkeit zu minimieren, dass Informationen deshalb nicht in die Diagnose eingehen, weil nicht danach gefragt wurde, sind in den letzten Jahren zahlreiche standardisierte psychiatrische bzw. klinisch-psychologische Interviews entwickelt worden – zum Teil mit Leitfäden, die genau definieren, wie die erhobenen Informationen bei der Diagnosestellung zu werten sind.

Diese Entwicklungstendenzen finden im amerikanischen Klassifikationssystem für psychische Störungen ihren klarsten Ausdruck. Die dritte Fassung dieses Systems, DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, American Psychiatric Association (APA)), die 1980 herausgegeben und 1987 nochmals überarbeitet wurde (DSM-III-R, APA), hatte einen sehr großen Einfluss auf die heutige Konzeption von Klassifikationssystemen. In der vierten Revision, dem DSM-IV (APA, 1984), wurde bei kleineren Änderungen an den wesentlichen Komponenten festgehalten.

Das DSM-IV war multiaxial, mit folgenden fünf Achsen:

Achse I beschrieb die klinischen Syndrome, die in 17 allgemeinere Kategorien eingeteilt wurden (z. B. affektive Störungen, Angststörungen, somatoforme Störungen, schizophrene Störungen). Neben der Art der Schwierigkeiten wurde auch der Schweregrad der Störung angegeben, wobei bei allen Syndromen zwischen einer leichten, mittleren und schweren sowie zwischen einer partiell und voll remittierten (rückgebildeten) Störung unterschieden wurde.

Achse II beschrieb Entwicklungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen – z. B. eine allgemeine Beeinträchtigung der kognitiven Entwicklung (geistige Behinderung), aber auch umschriebene Entwicklungsstörungen wie etwa Sprachentwicklungsstörungen – und Persönlichkeitsstörungen bei Erwachsenen (paranoide, schizoide, narzisstische, antisoziale und hypersensitive Störungen sowie Borderline).

Auf Achse III wurden körperliche Krankheiten bzw. körperliche Zustände festgehalten, die gleichzeitig gegeben waren (ohne dass diese mit der psychischen Störung in einem ursächlichen Zusammenhang stehen mussten).

Achse IV wurde der Schweregrad psychosozialer Belastungsfaktoren (auf einer Skala von 1 = keiner bis 6 = katastrophal) festgehalten, wobei zwischen akuten Ereignissen und länger anhaltenden Umständen unterschieden wurde. Die Belastungen, denen ein unterschiedlicher Schweregrad zugemessen wurde, wurden beispielhaft beschrieben, getrennt für Erwachsene und Kinder bzw. Jugendliche (z. B. wurde als Beispiel für ein katastrophales akutes Ereignis für Erwachsene der Tod eines Kindes oder der Selbstmord des Ehepartners angeführt).

Auf Achse V wurde die derzeitige globale psychische, soziale und berufliche Leistungsfähigkeit sowie der höchste Stand der Leistungsfähigkeit im letzten Jahr auf einer Skala von 1 bis 90 eingestuft. Diese Skala sollte die Beeinträchtigung des Patienten auf einem hypothetischen Kontinuum zwischen Gesundheit und schwerster psychischer Krankheit angeben.

Zusätzlich können jene Bedingungen, die nicht als eigentliche psychische Störungen zu werten sind, aber Anlass für die Vorstellung in der klinischen Einrichtung sind (z. B. Eheprobleme, Arbeitsschwierigkeiten), mithilfe sogenannter „V-Codes“ angegeben werden.

Der große Einfluss des DSM-III bzw. seiner Nachfolger ist wohl v. a. auf die genauen Definitionskriterien zurückzuführen. Er ist zudem dadurch bedingt, dass bei der Veröffentlichung versucht wurde, das verfügbare Wissen über die Merkmale der verschiedenen Störungen, die Häufigkeit und den Verlauf sowie prädisponierende Faktoren für alle Störungen möglichst umfassend in einem Handbuch darzustellen.

Es ist jedoch zu betonen, dass im DSM-III mit einigen Grundzügen der älteren psychiatrischen Klassifikationen gebrochen wurde, v. a. mit der grundlegenden Polarität zwischen Neurosen und Psychosen. Am klarsten wird dies bei der Einteilung der Depressionen, die alle – unabhängig von den klassisch unterschiedenen Subformen – zu den affektiven Störungen gerechnet werden. Anstelle des älteren hierarchisch konzipierten Systems der psychiatrischen Klassifikation stehen nun verschiedene Störungen gleichsam gleichberechtigt nebeneinander. Dies hat dazu geführt, dass deutlicher geworden ist, dass ein Patient/eine Patientin gleichzeitig mehrere Formen psychischer Störungen haben kann und dass manche Störungen sogar sehr häufig gemeinsam auftreten, z. B. affektive Störungen und Angststörungen. Dabei stellt sich natürlich die Frage, welche Konsequenzen dies für den weiteren Verlauf der psychischen Störungen und für die Behandlung dieser PatientInnen hat. Trotz des großen Einflusses des amerikanischen Systems orientiert sich die offizielle Diagnostik in den meisten Ländern – auch in Österreich – an einem anderen System: der ICD („International Classification of Diseases“) der WHO (Dilling, Mombour, & Schmidt, 1991), deren gegenwärtig gültige Fassung die zehnte Version ist. Der Entwurf für die elfte Version wurde schon vorgestellt, das ICD-11 wird aber erst ab 2022 gelten. Trotz des Bemühens um eine genauere Fassung der diagnostischen Kriterien hat die ICD bisher auf eine Operationalisierung der diagnostischen Kriterien verzichtet, allerdings hat sie ebenfalls das Format einer mehrachsigen Diagnose angenommen, wobei die Achsen weitgehend jenen des DSM-IV entsprechen.

Das „Diagnostische und Statistische Manual psychischer Störungen DSM-5“

Im Mai 2013 erschien die fünfte Ausgabe des Diagnostischen und Statistischen Handbuchs Psychischer Störungen ([DSM-5] APA, 2013). Die deutsche Übersetzung „Diagnostisches und Statistisches Manual psychischer Störungen DSM-5“ wurde im Jahr 2015 veröffentlicht (Falkai & Wittchen, 2015). Die Änderungen im DSM-5 wurden aufgrund zahlreicher Kritik am DSM-IV vorgenommen. Die Kritik bezog sich überwiegend auf die kategoriale Anordnung von Störungen und die hohen Prävalenz- und Komorbiditätsraten, auf das Fehlen wichtiger Diagnosen und die häufige Vergabe der Diagnose „Nicht Näher Bezeichnete Störungen“.

Das DSM-5 stellt den Versuch einer stärkeren Harmonisierung von DSM-5 und ICD-11 dar. Es ist ein binäres, kategoriales Klassifikationssystem. Es ist deskriptiv und benennt explizite Kriterien anhand von subjektiv berichteten Symptomen.

Das Ziel der Überarbeitung bestand darin, dimensionale und störungsübergreifende Aspekte stärker zu berücksichtigen. Neu im DSM-5 ist daher ein dimensionaler Zugang zur Diagnostik. Gesundheit und Krankheit werden als Zustände auf einem Kontinuum betrachtet. Psychische Störungen werden nicht als klar abgegrenzte Krankheitsbilder gesehen, sondern als Ausdruck eines fließenden Übergangs von Gesundheit zu Krankheit, wodurch auch Komorbidität leichter berücksichtigt werden kann. Daher wurden neben kategorialen auch dimensionale Diagnosen eingeführt, das heißt, neben der Merkmalsbasierung sind auch operationalisierte Definitionen der Kriterien für psychische Störungen möglich (Skodol, 2012). Man kann hier von einem „zweigleisigen Vorgehen“ oder einer „hybriden“ Konstruktion sprechen. Das Ziel hierbei war es, die Kontinuität der bisherigen diagnostischen Praxis beizubehalten und gleichzeitig eine Grundlage für ein neues dimensionales Paradigma klinischer Persönlichkeitsdiagnostik zu schaffen. Somit können die kategorialen Diagnosen auf dimensionalen Einschätzungen, Funktionsniveau bzw. problematischen Persönlichkeitsmerkmalen basieren (Berberich & Zaudig, 2015).

Dieser neue Zugang wird in der Definition einer psychischen Störung im DSM-5 deutlich: „Eine psychische Störung ist definiert als Syndrom, welches durch klinisch signifikante Störungen in den Kognitionen, in der Emotionsregulation und im Verhalten einer Person charakterisiert ist.“ Und weiter: „Diese Störungen sind Ausdruck von dysfunktionalen psychologischen, biologischen oder entwicklungsbezogenen Prozessen, die psychischen und seelischen Funktionen zugrunde liegen.“ Schließlich wird auch das subjektive Leiden und die subjektive Einschränkung besonders betont: „Psychische Störungen sind typischerweise verbunden mit bedeutsamen Leiden oder Behinderung hinsichtlich sozialer oder berufs-/ausbildungsbezogener und anderer wichtiger Aktivitäten“ (APA, 2013).

Die wohl größte Veränderung im DSM-5 ist der Verzicht auf das multiaxiale Klassifikationssystem. Die Achsen I–III wurden in ein monoaxiales System integriert. Dies bedeutet, dass die psychischen Störungen sowie die Entwicklungs- und Persönlichkeitsstörungen gemeinsam in der Sektion II aufgelistet werden. Diese Sektion, in der die diagnostischen Kriterien und Codes aufgelistet werden, umfasst 22 Kapitel, darunter das Schizophrene Spektrum und andere psychotische Störungen, Bipolare Störungen, Depression, Angststörungen, Zwangsstörungen, Traumabezogene und Stressbezogene Störungen, Dissoziative Störungen, Somatische Symptome und dazugehörige Störungen, Essstörungen usw. Weiters wurde die Kategorie „Nicht Näher Bezeichnete Störungen“ aus DSM-IV durch Unspezifizierte Störungen und Andere Spezifizierte Störungen ersetzt. Damit sollte die Spezifität von Diagnosen erhöht und die Angabe von Gründen ermöglicht werden. In der Diagnosestellung werden im DSM-5 für einige Störungen auch Zusatzkodierungen für den Schweregrad und assoziierte Beschwerden ermöglicht.

Anstelle der Achse IV wurde die Z-Codierung der ICD-10 einbezogen. Zur Erhebung psychosozialer und umgebungsbedingter Probleme sowie des globalen Funktionsniveaus wurde die GAF-Scale durch den World Health Organization Disability Assessment Schedule (WHO-DAS) ersetzt. Er ermöglicht eine Einschätzung der Anpassung vs. Beeinträchtigung in folgenden Bereichen: soziale Beziehungen (Familie, Freunde/Freundinnen), Bewältigung sozialer Situationen, schulische/berufliche Anpassung, Interessen und Freizeitaktivitäten. Die Skalierung erfolgt von 0 (hervorragende Anpassung auf allen Gebieten) bis zu 8 (braucht ständige Betreuung). Die beschriebenen V-Codes des DSM-IV wurden beibe - halten.

Bemerkenswert ist, dass die Perspektive der Entwicklung über die Lebensspanne, aber auch kulturelle Aspekte und Genderunterschiede im DSM-5 besondere Aufmerksamkeit erfahren sollen und Merkmale wie Alter, Geschlecht und Kultur bei der Diagnosestellung berücksichtigt werden.

1.3 Gefahren der Klassifikation

Ein Prinzip der psychiatrischen Klassifikation lautet, dass es nicht darum geht, PatientInnen zu diagnostizieren, sondern psychische Störungen. Aus diesem Grund sollten auch im Sprachgebrauch Ausdrücke vermieden werden, die auf eine Identifizierung der Menschen mit den psychischen Störungen, unter denen sie leiden, hinauslaufen, z. B. die Bezeichnung eines Schizophrenen oder eines geistig Behinderten als solchen. Stattdessen ist zu empfehlen, von Menschen mit einer geistigen Behinderung zu sprechen. Aber damit allein ist es sicher nicht getan. Die Klinische Psychologie muss sich auch mit möglichen Gefahren, die von einer im Medizinsystem verankerten Klassifikation psychischer Störungen ausgehen können, auseinandersetzen.

Die Gefährdung des Patienten/der Patientin, die mit der Verwendung eines psychiatrischen Klassifikationssystems verbunden sein kann, wurde v. a. von SoziologInnen hervorgehoben. VertreterInnen des symbolischen Interaktionismus (z. B. Scheff, 1973) haben darauf hingewiesen, dass die psychiatrische Diagnose den PatientInnen in der gesellschaftlichen Realität eine neue Identität zuweist, ein Prozess, der als „Etikettierung“ bezeichnet wird. Dieser Vorgang entspricht einem bestimmten gesellschaftlichen Mechanismus, der mit einer Ausgrenzung von auffälligem und abweichendem Verhalten verbunden ist und der die Gefahr mit sich bringt, dass das abweichende Verhalten verstärkt und damit eine abweichende Identität – die Identität als AußenseiterIn – begründet wird. In der Folge wurde darauf hingewiesen, dass die Etikettierung als AußenseiterIn vielfach mit einer formellen Abwertung des sozialen Status einhergeht. Folgende Phänomene sind damit gemeint:

Mit bestimmten Etikettierungen sind negative Assoziationen verbunden.

Personen, die mit einem Etikett (einer psychiatrischen Diagnose) bezeichnet werden, werden in einem ungünstigeren Licht gesehen.

Sie werden in einer weniger positiven und angemessenen Weise behandelt.

Das Verhalten der anderen Menschen hat negative Auswirkungen auf das Bemühen um Anpassung und Zurechtkommen der etikettierten Person.

Die Hypothese, dass die Etikettierung zu negativen Folgen für die Betroffenen führen kann, ist intuitiv nachvollziehbar. Trotzdem muss festgehalten werden, dass die Auswirkungen der Etikettierung von jenen des abweichenden Verhaltens in den meisten Fällen schwer trennbar sind. Im Allgemeinen wird die Information über das Verhalten einer Person ungleich stärker gewichtet als die Information, die aus einer Etikettierung abgeleitet werden kann.

Zwei andere Momente sind gleichfalls zu berücksichtigen:

1. Die Etikettierung eines Menschen als krank löst auch die Tendenz aus, diesem Menschen zu helfen, und sie hat für den Betreffenden auch eine entlastende Funktion.

2. Nach der Etikettierungstheorie ist die Zuschreibung einer abweichenden Identität eine so bedeutungsvolle Tatsache, dass dadurch andere Dinge in den Hintergrund treten: Sonstige Statusdefinitionen werden dadurch überschrieben. Es ist jedoch die Frage, wie generell dies gilt bzw. inwieweit dies nicht eine Funktion der sozialen Distanz darstellt und ob bei geringerer Distanz bzw. beim Wegfall anderer Mechanismen, welche die soziale Distanz aufrechterhalten (z. B. Institutionalisierung), eine Etikettierung tatsächlich so starke Auswirkungen zeigt.

Es erscheint notwendig, die möglichen negativen Folgen für die PatientInnen, die sich aus der psychiatrischen bzw. klinisch-psychologischen Diagnosenstellung ergeben, im Detail zu untersuchen. Bei einer solchen Analyse ist insbesondere darauf zu achten, inwieweit verbreitete Vorurteile, die auf einer Fehlinformation beruhen, eine Rolle spielen und wie diesen Vorurteilen begegnet werden kann. Weiters ist zu klären, ob negative Folgen an bestimmte rechtlich sanktionierte Vorgänge, etwa die zwangsweise Aufnahme in eine psychiatrische Behandlungseinrichtung, geknüpft sind. Auch ist darauf zu achten, wem Informationen über die Diagnose zugänglich gemacht werden und in welcher Form dies geschieht.

Zusammenfassung

Eine Klassifikation erlaubt eine systematische Sammlung von Erfahrungen über die Genese und den Verlauf von Störungen, über Einflussfaktoren auf den Verlauf sowie über den Erfolg von therapeutischen Interventionen bei bestimmten Störungen. Eine reliable Klassifikation bietet eine Reihe an Vorteilen für die wissenschaftliche Kommunikation, aber auch für Zuweisungsentscheidungen und die spezifische Indikationsstellung für Therapien. Zudem kann damit auch die Planung der psychosozialen Versorgung verbessert werden.

Die Anforderungen an ein Klassifikationssystem sind eine möglichst große Reliabilität, ein großer Deckungsumfang sowie eine hohe deskriptive und prädiktive Validität. Um dies zu erreichen, wurden genaue, operationalisierte Kriterien formuliert, die eine einheitliche Diagnose erlauben sollten.

Das derzeit gebräuchlichste Diagnosesystem ist das DSM-5. Es berücksichtigt die unterschiedlichen Dimensionen psychischer Krankheiten durch die Verwendung eines „hybriden“ Modells zur Diagnostik klinischer Störungen. Zudem stellt es auch die Bedeutung der subjektiven Belastung bei psychischen Schwierigkeiten, des kulturellen Hintergrunds, des Alters und Geschlechts der Personen in den Vordergrund.

Bei jeder Klassifikation ist auch die Kehrseite zu beachten, nämlich die Gefahr, dass mit der Zuschreibung einer Diagnose auch eine Etikettierung des Einzelnen erfolgt. Damit wird seine Persönlichkeit auf die Störung festgeschrieben und seine weiteren Möglichkeiten werden eingeschränkt. Mit bestimmten Etikettierungen, insbesondere bei psychischen Störungen, sind negative Assoziationen verbunden. Die Personen werden in einem ungünstigeren Licht gesehen und in einer weniger positiven Weise behandelt. Dieses Verhalten der anderen Menschen hat einerseits negative Auswirkungen auf die Anpassung des Etikettierten. Andererseits können mit einer Etikettierung auch positive Seiten verknüpft sein, nämlich die Bereitschaft von anderen, Hilfe und Unterstützung anzubieten, sowie ein Schutz der betroffenen Person.

Literatur

American Psychiatric Association (APA). (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III). Washington, DC.

American Psychiatric Association (APA). (1987). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R). Washington, DC. [Deutsche Überarbeitung: Wittchen, H.-U., Saß, H., Zaudig, M., & Koehler, K. (1991). Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen (DSM-III-R). 3. Aufl. Weinheim: Beltz.]

American Psychiatric Association (APA). (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Washington, DC.

American Psychiatric Association (APA). (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5. Aufl). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

Berberich, G., & Zaudig, M. (2015). Das alternative Modell für Persönlichkeitsstörungen in DSM-5. Forensische Psychiatrie, Psychologie, Kriminologie, 9(3), 155–163.

Cooper, J. E., Kendell, R. E., Gurland, B. J., Sharpe, L., Copeland, J. R. M., & Simon, R. (1972). Psychiatric diagnosis in New York and London. London: Oxford University Press.

Dilling, H., Mombour, W., & Schmidt, M. H. (1991). Internationale Klassifikation psychischer Störungen – ICD-10. Bern: Huber Verlag.

Falkai, P., & Wittchen, H.-U. (Hrsg.). (2015). Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen DSM-5 (Deutsche Ausgabe). Göttingen: Hogrefe.

Garfield, S. L. (1993). Methodological problems in clinical diagnosis. In P. B. Sutker & H. E. Adams (Hrsg.), Comprehensive handbook of psychopathology (2. Aufl.). New York: Plenum Press.

Jaspers, K. (1913/1965). Allgemeine Psychopathologie. Heidelberg: Springer.

Kendell, R. E. (1978). Die Diagnose in der Psychiatrie. Stuttgart: Enke.

Scheff, T. J. (1973). Das Etikett „Geisteskrankheit“. Frankfurt a. M.: S. Fischer.

Skodol, A. E. (2012). Personality disorders in DSM-5. Annual review of clinical psychology, 8, 317–344.

2 Angststörungen

Fast jedes Kind durchlebt im Lauf seiner Entwicklung Phasen besonderer Angst, da Ängste bei Kindern relativ weit verbreitet sind. Die spezifische Art der Ängste hängt mit der Entwicklungsphase zusammen, in der sich die Kinder gerade befinden. Daher ist der Entwicklungshintergrund stets mitzubeachten, wenn man die Entstehung von Angst bei Kindern verstehen möchte. Am frühesten im Kindesalter tritt die Trennungsangst auf, die dadurch hervorgerufen wird, dass sich die Kinder um jene, die ihnen nahestehen, Sorgen machen und Angst haben, dass ihnen etwas zustoßen könnte. Im Kindesalter werden neben der Trennungsangst auch die generalisierte Angststörung, die Panikstörung und die Sozialphobie unterschieden. Relativ häufig werden zudem spezifische Phobien beobachtet.

Für die Definition ist es wichtig, Angst von Furcht und Phobie zu unterscheiden. Furcht bezieht sich immer auf ein konkretes Objekt und meint ein negatives Gefühl der Gefahr oder Bedrohung durch dieses Objekt. Personen haben also immer Furcht vor etwas. Angst hingegen ist ein allgemeines, grundlegendes Gefühl mit negativer Tönung. Angst ist ein oft unbestimmtes, aber überlebensnotwendiges Warnsignal in bedrohlichen Situationen. Schließlich ist eine Phobie eine intensive, überwältigende, aber übertriebene Furcht vor konkreten Objekten oder Situationen, z. B. vor Spinnen, Schlangen oder vor sozialen Situationen.

Angststörungen sind mit einer Prävalenz von über 10 % die häufigsten psychischen Störungen bei Kindern (Wagner et al., 2017; Ihle & Esser, 2002; Merikangas et al., 2010; Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler, & Angold, 2003). Sie neigen dazu zu persistieren und häufig entwickeln Kinder mit Angststörungen später auch andere klinische Schwierigkeiten. Es ist daher von großer Bedeutung zu differenzieren, ab wann die Angst klinisch auffällig ist und einer besonderen therapeutischen Intervention bedarf.

2.1 Die Rolle von Furcht und Angst in der Entwicklung von Kindern

Das Angsterleben von Kindern in verschiedenen Entwicklungsphasen spiegelt die Art und Weise ihrer Erfahrung und Vorstellung der Welt wider. Sehr früh, schon von Geburt an, lösen Schmerz sowie laute, rasch ansteigende Geräusche eine Disstress-Reaktion aus, die aus Schreien, Weinen, einer muskulären Anspannung und diffusen Bewegungen besteht. Negative Reaktionen auf visuelle Reize treten ein wenig später in der Entwicklung auf. Diese Reaktionen beziehen sich in erster Linie auf neue Reize, wobei v. a. fremde Personen Furcht auslösen. Die Entwicklung dieser Reaktionen erfolgt allmählich: Zuerst nimmt das Anlächeln ab, schließlich gewinnt ein Ausdruck der Besorgnis die Oberhand. Von dieser Besorgnis lässt sich die Furchtreaktion im engeren Sinn abgrenzen, die durch intensivere Emotionalität, aber auch dadurch gekennzeichnet ist, dass nach einer solchen Reaktion kaum mehr ein Zugehen auf den Fremden erfolgt, während dies nach dem Ausdruck von Besorgnis noch möglich ist.

Etwa ab dem 6. bis 8. Lebensmonat löst eine Trennung von der Mutter bzw. der zentralen Bezugsperson des Kindes eine intensive emotionale Reaktion aus, die durch Weinen, Unruhe, Versuche, der Mutter zu folgen, und wiederholtes Rufen gekennzeichnet ist. Die Intensität dieser Reaktion ist von verschiedenen Faktoren abhängig: der Gegenwart anderer vertrauter Personen, der Fremdheit der Situation, dem Verhalten des Fremden etc. Sie nimmt in den Monaten nach ihrem ersten Auftreten zu, um etwa mit dem 18. Lebensmonat ihren Höhepunkt zu erreichen. Die Abnahme dieser Reaktion erfolgt nur langsam.

Von Beginn an bestehen große interindividuelle Unterschiede darin, wie wahrscheinlich es ist, dass durch eine kurze Abwesenheit der Mutter eine emotionale Reaktion beim Kleinkind hervorgerufen wird. Diese Unterschiede hängen einerseits von der Sicherheit der Bindung zwischen Mutter und Kind ab (Ainsworth, Blehar, Waters, & Wall, 1978), andererseits vom Stand der kognitiven Entwicklung der Kinder. Dieser Entwicklungsstand bedingt ein unterschiedliches Verständnis dafür, dass die Abwesenheit der Mutter nur vorübergehend ist. Für die Intensität der emotionalen Reaktionen lässt sich zudem bereits frühzeitig ein Einfluss des Temperaments der Kinder nachweisen.

Furcht ist in früher Kindheit oft auf aktuelle Ereignisse in der unmittelbaren Umgebung (z. B. spezielle Gegenstände, Geräusche oder die Angst, zu fallen) bezogen. Solche spezifischen Ängste sind bei Kindern häufig. Die Eltern können meist mehrere Gegenstände oder Situationen benennen, vor welchen ihre Kinder Angst haben (Jersild & Holmes, 1935; Lapouse & Monk, 1959). Kinder zeigen auch relativ häufig stärkere Angstreaktionen. Die meisten spezifischen Ängste sind jedoch nur von kurzer Dauer und geringer Intensität. Die Entstehung spezifischer Ängste vor relativ harmlosen Gegenständen steht möglicherweise in Zusammenhang mit der Tendenz von Kindern zu Anthropomorphismus. Das bedeutet, dass sie auch in unbelebten, sich bewegenden Gegenständen und Tieren Absichten und Gefühle sehen (Bauer, 1980). Es könnte sich darin auch eine Tendenz zu stärkerer Externalisation von inneren Erlebnissen ausdrücken.

Einige Ängste zeigen einen klaren Alterstrend. So werden Ängste vor Tieren kaum bei jüngeren Kindern angetroffen, nehmen aber dann deutlich zu und erreichen ihre größte Häufigkeit mit etwa drei Jahren. Nach Bowlby (1973) sind diese Ängste deshalb so häufig, weil Tiere verschiedene Merkmale aufweisen, die für Kinder beängstigend sind: Sie können sich rasch auf die Kinder zubewegen, nähern sich oft unerwartet und plötzlich. Zudem sind sie den Kindern relativ fremd und weisen auch bestimmte visuelle und taktile Merkmale auf – wie etwa windende Bewegungen oder eine pelzige Oberfläche –, die leicht Angst auslösen.

Etwas später, mit zirka vier Jahren, erreichen Ängste vor der Dunkelheit ihr Maximum. Zu diesen Ängsten trägt bei, dass visuelle Reize in der Dunkelheit schwer interpretierbar sind, die Situation für die Kinder fremdartig wirkt und die Kinder dabei meist allein sind.

Mit dem Alter nehmen diese Ängste ab, es kommt stattdessen zur Angst vor Fantasiegestalten, vor der Dunkelheit, vor dem Alleinsein und Verlassenwerden. Die Ängste vor Geistern, Monstern und Fantasiegestalten werden manchmal als Ausdruck einer Verunsicherung durch den Tod und durch die Möglichkeit eines Verlustes vertrauter Personen und Gegenstände interpretiert (Bauer, 1980).

In der mittleren Kindheit ist auch eine Abnahme der Ängste um die persönliche Sicherheit sowie vor Tieren festzustellen. Mit dem Schuleintritt kommt es zu Ängsten, die auf die Schule bezogen sind und im Zusammenhang mit sozialen Beziehungen stehen. Diese werden nach einem erstmaligen Anstieg im ersten Schuljahr schließlich v. a. im Alter von 9 bis 12 Jahren beobachtet. Auch Sorgen wegen Geldangelegenheiten und vage Ängste um die eigene Identität (etwa ob die Kinder adoptiert wurden) sind ab diesem Alter häufiger zu beobachten.

Bamber (1979) fasste Untersuchungen über Ängste in der Adoleszenz zusammen und stellte eine Persistenz der Ängste vor körperlichen Verletzungen, um persönliche Sicherheit sowie einen Anstieg der Ängste um Sozialkontakte fest. Eine Abnahme würde es hingegen bei den Ängsten vor Tieren, vor der Dunkelheit sowie vor Wasser und Feuer geben. Auch Angstträume würden seltener werden, ebenso die Angst vor Aggression.

Bezüglich der Entstehung von Ängsten bei Kindern gibt es verschiedene Auffassungen:

Die psychoanalytische Theorie von Freud sah darin eine Externalisation innerer Konflikte; andere Akzente setzte dagegen Bowlby, der Angst im Zusammenhang mit Trennungserfahrungen interpretierte.

In der Lerntheorie wurde die Konditionierung der Ängste betont.

Die existenzialistische Tradition fokussierte auf die Verwurzelung der Ängste in der gesamten Lebenserfahrung des Menschen.

Von anderen (z. B. Lang, 1979) wurde hervorgehoben, dass sich Ängste aus mehreren Reaktionskomponenten (physiologisch, kognitiv, emotional) zusammensetzen und sich klinisch bedeutsame Angst nur quantitativ von normaler Angst unterscheidet. Über die Reaktionskomponenten, v. a. physiologische Reaktionen, gibt es nur wenige Untersuchungen an Kindern.

Die Entwicklung ängstlichen Verhaltens bei Kindern wird durch die parallel auftretende Fähigkeit, diese emotionalen Reaktionen zu kontrollieren, modifiziert. Die Kinder sind über lange Zeit auf die Beziehung zu den Eltern angewiesen, um Sicherheit zu finden. In den ersten Wochen zeigen Kinder eine fast obligatorische Aufmerksamkeit gegenüber neuen Reizen, unabhängig von deren Gehalt, und sind dadurch wie gefangen. Bald jedoch können sie eine gewisse Kontrolle über die durch äußere Reize erzeugte Angst und Erregung ausüben, indem sie den Blick von diesen Reizen abwenden, den Kontakt unterbrechen und sich zurückziehen. Die sich entwickelnde Fähigkeit zur inneren Repräsentation von Erfahrungen und der Erwerb von Sprache ermöglichen eine bessere Differenzierung zwischen harmlosen und potenziell gefahrvollen Reizen sowie eine bessere Kontrolle des Umgangs mit den Angst auslösenden Situationen.

2.2 Bedingungsgefüge bei Angststörungen

Angstzustände können sich auch bei Kindern entwickeln, die emotional stabil erscheinen, meist aber zeigen die betroffenen Kinder schon früh eine höhere Sensibilität gegenüber Belastungen und eine auffallende Besorgtheit in neuen Situationen. Diese Sensibilität kann als Temperamentseigenschaft betrachtet werden; ihre wesentlichsten Merkmale sind einerseits eine erhöhte negative Affektivität, also eine größere Wahrscheinlichkeit des Ausdrucks negativer primärer Emotionen, und das Überwiegen von Hemmung, also ein geringeres Zugehen auf neue Reize (Lonigan & Phillips, 2001). Diese Prädisposition dürfte genetisch übertragen werden, wobei nach den bisherigen Ergebnissen die genetische Determination für depressive und Angststörungen gleich ist und die spezifische Richtung der Entwicklung eher von Umgebungsbedingungen abhängt. Der durch genetische Faktoren erklärte Varianzanteil dürfte etwa ein Drittel ausmachen. Angststörungen gehören nach den Ergebnissen von Zwillingsstudien zu jenen Störungen, bei denen ein relativ großer Anteil der interindividuellen Unterschiede durch die gemeinsamen familiären Bedingungen („shared environmental variance“) erklärt wird. Dabei dürfte v. a. den psychischen Problemen der (depressiv-ängstlichen) Mütter eine große Bedeutung zukommen (Eley, 2001).

Neben der genetischen Veranlagung für Angst im Allgemeinen könnte es auch noch speziellere Anlagen geben, die für einzelne Angststörungen eine besondere Bedeutung haben. Dies wird etwa für die Panikstörung diskutiert, bei der eine besondere Sensibilität von Rezeptoren für Atemmangel dazu prädisponieren könnte, dass Panikattacken ausgelöst werden. Außerdem wird auch eine (genetisch bedingte) stärkere Empfindlichkeit für Ekelgefühle mit der Phobie vor körperlichen Verletzungen und Arztbesuchen (Injektionen etc.) in Zusammenhang gebracht (Muris & Merckelbach, 2001).

Die Prädisposition steht oft im Zusammenhang mit chronischen Belastungen seitens der Umgebung. Manchmal werden Angstzustände durch ein erschreckendes Ereignis ausgelöst (Spitalsaufenthalt, Tod eines Bekannten oder Verwandten), manchmal liegt eine Ansteckung durch die Ängste der Eltern vor, wobei die Unsicherheit, mit der die Eltern auf die Ängste der Kinder reagieren, ebenfalls von Bedeutung ist.

Rachman (1977) hat drei mögliche Ursachen von Angstreaktionen postuliert:

direkte Konditionierungs- bzw. Koppelungserfahrungen der Betroffenen, bei denen ein früher nicht Angst auslösender Reiz durch Koppelung (klassische Konditionierung) mit einem unbedingt angstauslösenden Reiz dessen Eigenschaft, Angst auszulösen, übernimmt;

indirekte oder stellvertretende Konditionierung, wobei die Koppelung nicht von dem Betroffenen selbst erfahren, sondern die Konditionierung über das Beobachtungslernen von einem Modell übernommen wird;

die Übertragung von Angst durch Informationen, die eine Situation bzw. einen Gegenstand beängstigend erscheinen lassen.

Die Häufigkeit, mit der die verschiedenen Entstehungsmechanismen wirksam werden, ist von der Art des gefürchteten Objekts abhängig. Im Allgemeinen wird angenommen, dass selbst erfahrene Konditionierungen die stärksten Angstreaktionen zur Folge haben. Sehr groß dürfte jedoch der Unterschied zwischen der selbst erfahrenen Konditionierung und der Übertragung durch das Modell anderer nicht sein (Muris & Merckelbach, 2001).

2.2.1 Verzerrung der kognitiven Informationsverarbeitung als Ursache

Seit den 1980er-Jahren wurde zunächst bei Erwachsenen, dann auch bei Kindern der Anteil kognitiver Faktoren an der Angstentstehung und Persistenz hervorgehoben. Kinder mit Angststörungen leiden unter einer verzerrten Informationsverarbeitung, die speziell die beunruhigenden Situationen bzw. Reize betrifft. Die Situationen werden als besonders beängstigend wahrgenommen, da Angst auslösende kognitive Schemata für die Kinder leichter verfügbar sind. Die Aufmerksamkeit richtet sich selektiv auf die Aspekte der Situation, die durch diese Schemata angesprochen werden. Die fehlerhafte Informationsverarbeitung der Kinder wird auf drei Ebenen beschrieben: als Aufmerksamkeits-Bias, Interpretations-Bias und Memory-Bias. Die Kinder richten ihre Aufmerksamkeit verstärkt auf bedrohliche Reize, sie interpretieren Reize eher als beängstigend und erinnern sich auch besser an diese Reize. Dies führt zu einem verstärkenden Kreislauf. Es geschieht automatisch und kann nicht bewusst verhindert werden (Vasey & MacLeod, 2001; Hadwin, Garner, & Perez-Olivas, 2006).

2.2.2 Erziehung der Eltern und Interaktionen in der Familie als Ursache

Die Haltung der Eltern ihren Kindern mit Angststörungen gegenüber wird einerseits als übermäßig kritisch und abweisend, andererseits als überprotektiv und kontrollierend charakterisiert. Dies zeigt sich nicht nur in den rückblickenden Erinnerungen von Betroffenen, sondern auch in Untersuchungen, die im Längsschnitt durchgeführt wurden. Die Eltern leisteten – ohne darum gebeten worden zu sein – von sich aus Hilfestellungen und störten damit die Kinder bei der selbstständigen Durchführung der ihnen gestellten Aufgaben (Rapee, 2001).

Zudem wurde beobachtet, dass die Eltern von Kindern mit Angststörungen häufiger die Bedeutung der Meinung anderer Leute betonten und die Auslösung von Scham als Disziplinierungsmaßnahme einsetzten. Zudem dürften die Eltern auf vermeidendes Verhalten ihrer Kinder mit Zeichen der Zustimmung und Ermutigung reagieren und selbst ebenfalls als Modell für sozial ängstliches und unsicheres Verhalten dienen (ebd.).

2.2.3 Genetische Faktoren

Eine größere Anzahl von Untersuchungen (eine der größten war die „Virginia Twin Study of Adolescent Behavioral Development“ – VTSDABD) ergab klare Hinweise auf die Bedeutung genetischer Faktoren, die etwa ein Drittel der interindividuellen Varianz ausmacht. Das Ausmaß des genetischen Beitrags ist auch davon abhängig, wer das Verhalten der Kinder beurteilt. Generell gilt, dass der Einfluss genetischer Faktoren mit dem Alter zunimmt und bei Mädchen deutlich größer ist als bei Jungen (Eley, 2001). Dabei zeigt sich weiters, dass nicht nur genetische Faktoren, sondern auch gemeinsame Umgebungsbedingungen in der Familie von großer Bedeutung sind (ebd.).

2.2.4 Veränderung in der Einschätzung von Angststörungen bei Kindern

Traditionell werden die Angststörungen bei Kindern als ein vorübergehendes Phänomen betrachtet, das kein Vorbote für spätere psychische Probleme ist. Neuere Untersuchungen stellen das allerdings in Zweifel und legen nahe, dass sich Angststörungen in der Kindheit entwickeln und die Tendenz haben zu persistieren, wenn sie nicht behandelt werden. Angststörungen gelten somit als Risikofaktor für die Ausbildung von Angststörungen und affektiven Störungen im Jugend- und Erwachsenenalter (Schneider, 2004, 2005). Ein weiterer kritischer Punkt ist, dass sich Angststörungen bei Kindern oft als Vorbote anderer klinischer Störungen zeigen und dass sich in späteren Jahren Depressionen oder andere klinische Störungen entwickeln.

Zudem wurde gezeigt, dass Untersuchungen aus den 1980er-Jahren in epidemiologischen Stichproben ein höheres Ausmaß an allgemeiner Ängstlichkeit anzeigen als Untersuchungen aus den 1950er- und 1960er-Jahren und dass hier sogar das Niveau von Kindern und Jugendlichen erreicht wird, wie es in dieser Zeit typisch für ambulante kinderpsychiatrisch betreute PatientInnen war (Twenge, 2000; zit. n. Schneider, 2005). Das Niveau der allgemeinen Ängstlichkeit hat demnach um eine ganze Standardabweichung zugenommen. Diese Entwicklung wird auf ein stärkeres Gefühl der allgemeinen Bedrohung in der Gesellschaft zurückgeführt und dürfte sich in der Kriminalitätsrate, aber auch in der geringeren sozialen Verbundenheit in der Gesellschaft widerspiegeln (Rate allein lebender Personen, aber auch Scheidungsrate in der Bevölkerung).

2.3 Allgemeines zur Behandlung und Prävention

In weniger schwerwiegenden Fällen können Angstreaktionen durch einen verständnisvollen Umgang mit den Kindern aufgefangen werden. So brauchen manche Kinder mehr Zeit und Hilfe, um sich an neue Situationen anzupassen. Auch kann die Unterstützung durch eine Bezugsperson in einer belastenden Situation helfen, um mit Gefühlen von Unsicherheit fertigzuwerden. Neben der Reduktion von Belastungen sollte präventiv versucht werden, bei der Ausbildung von Bewältigungsmechanismen zu helfen. Ängstliche Kinder neigen dazu, zu vermeidenden Bewältigungsstrategien zu greifen. Längerfristig ist dies jedoch ungünstig.

Einige Untersuchungen legen nahe, dass eine spontane Rückbildung von entstandenen Angststörungen nicht zu erwarten ist. Es wurden jedoch einige positive Erfahrungen mit präventiven Maßnahmen für Schulkinder mit leichteren Formen von Angststörungen, die sich sowohl an die SchülerInnen selbst als auch an deren Eltern richteten, gemacht (Dadds, Spence, Holland, Barrett, & Laureus, 1997; Spence, 2001). Damit kann die Entwicklung stärkerer Angstsymptome zum Vollbild einer Angststörung verhindert werden.

Beim Vorliegen einer Angststörung bei Kindern und Jugendlichen ist eine Psychotherapie notwendig. Maßnahmen der Verhaltenstherapie zur symptomorientierten Angstreduktion (Entspannungstraining, Desensibilisierung, Expositionstraining), aber auch zum Aufbau von (sozialen) Kompetenzen haben sich am besten bewährt (Silverman & Berman, 2001). Unterstützend dürfte im Einzelfall bei Jugendlichen auch eine medikamentöse Behandlung, v. a. mit Serotonin-Wiederaufnahmehemmern, wirken (Stock, Werry, & McClellan, 2001; Klein & Pine, 2002).

2.4 Einteilung der Angststörungen

In den Klassifikationssystemen DSM-5 sowie ICD-10 werden Angststörungen unterschieden, deren Ausdruck altersunabhängig ist, und solche, deren Beginn im Kindesalter zu suchen ist bzw. die erstmals im Kindesalter auftreten und die manchmal auch auf das Kindes- und Jugendalter beschränkt sind. Wichtig für das Verständnis der Angststörungen ist, dass sie sehr unterschiedlich sind. Es wird mit den Angststörungen nicht eine ähnliche Gruppe psychischer Störungen zusammengefasst, sondern sehr verschiedene Phänomene.

Bei den Angststörungen mit einem weitgehend altersunabhängigen Erscheinungsbild werden nach DSM-5 und ICD-10 sieben Gruppen von Störungen unterschieden:

Störung mit Trennungsangst,

generalisierte Angststörung,

Panikstörung,

Sozialphobie,

spezifische Phobien,

substanz-/medikationsinduzierte Angststörung,

selektiver Mutismus.

Schließlich werden im DSM-5 noch Angststörungen aufgrund anderer medizinischer Bedingungen sowie andere spezifische und schließlich unspezifische Angststörungen angeführt.

Ein zusätzlicher Unterschied zwischen DSM-5 und ICD-10 besteht darin, dass im DSM-5 der selektive Mutismus zu den Angststörungen gerechnet wird, während dies im ICD-10 nicht geschieht. Des Weiteren werden im DSM-5 spezifische Angststörungen des Kindes- und Jugendalters nicht definiert.

2.4.1 Komorbidität der Angststörungen

Die Komorbidität zwischen den verschiedenen Angststörungen ist hoch. Dies trifft in besonders hohem Ausmaß für Phobien zu: Spezifische, soziale Phobien und Agoraphobie hängen deutlich zusammen. Zudem besteht eine hohe Komorbidität der generalisierten Angststörung mit depressiven Störungen, v. a. der „Major Depression“, die natürlich insgesamt bei Kindern und Jugendlichen seltener vorkommt als die Angststörungen. Zudem sprechen Befunde dafür, dass sich Depression im Kindesalter und generalisierte Angststörung im Jugendalter wechselseitig bedingen, aber auch umgekehrt. Weiters existiert eine Komorbidität von Angststörungen und ADHS sowie Störungen des Sozialverhaltens (dissoziale Störungen), wobei diese Kombination einen eher günstigen Einfluss auf die weitere Prognose hat (Klein & Pine, 2002).

2.5 Trennungsangst

Unter Trennungsangst wird eine exzessive Angst vor der Trennung von den Eltern oder von anderen Personen, an die die Kinder emotional gebunden sind, verstanden. Dies stellt die einzige Angstform dar, die definitionsgemäß nur im Kindesalter, also vor dem 18. Lebensjahr, beginnt (Klein & Pine, 2002). Die Angstreaktion muss wenigstens zwei Wochen lang vorherrschen und über das Maß hinausgehen, das bei Kindern des jeweiligen Entwicklungsstands zu erwarten ist.

Eine tatsächliche oder erwartete Trennung löst bei den Kindern und Jugendlichen starke Angst aus, die sich bis zur Panik steigern kann. Sie verbinden damit die Vorstellung, dass diese Trennung endgültig sein könnte, sowie die Befürchtung, den Eltern könne in ihrer Abwesenheit etwas zustoßen. Sie haben deshalb Schwierigkeiten oder weigern sich, ihr Zuhause zu verlassen, in die Schule zu gehen oder einen Ausflug mitzumachen, oder aber sie wollen die Eltern nicht fortgehen lassen. Im Extremfall kann das bedeuten, dass sie sich – wenn die Eltern wollen, dass sie weggehen, oder sich selbst zum Weggehen anschicken – an die Eltern oder an Gegenstände in der Wohnung klammern. Oft treten bei einer bevorstehenden Trennung körperliche Beschwerden auf, z. B. Bauch- oder Kopfschmerzen, deren Klärung ärztliche Untersuchungen, unter Umständen auch eine Krankenhausaufnahme erforderlich machen.

Gelegentlich stellen sich die Betroffenen die Befürchtungen, die sie mit der Trennung von den Eltern verbinden, in der Fantasie drastisch vor. Bei jüngeren Kindern können dabei auch Fantasiegestalten und Monster eine Rolle spielen. Diese Befürchtungen können der Trennung vorausgehen oder auftreten, wenn die Eltern fort sind. Dies kann zu großem Heimweh in einem Ferienlager und zu konstanter Beschäftigung damit führen, was zu Hause vorgeht bzw. wie diese Trennung dauerhaft werden könnte. Die Kinder werden apathisch, ziehen sich zurück und können sich nicht mehr konzentrieren. Sie haben keinen Appetit und können nicht mehr schlafen. Im Allgemeinen zeigen sich die Trennungsschwierigkeiten am klarsten beim Schulbesuch, jedoch kann es auch vorkommen, dass es für die Kinder am schwersten ist, sich bei Besuchen anderer Kinder zu Hause von den Eltern zu trennen.

Die Störung ist im Schulalter relativ häufig und betrifft etwa 3,9 % der Kinder. Im Jugendalter geht die Prävalenz zurück auf etwa 2,3 % (Costello, Egger, Copeland, Erkanli, & Angold, 2011).

2.6 Generalisierte Angststörung bzw. übermäßige Ängstlichkeit und Besorgtheit bei Kindern

Im DSM-III wurde die Angststörung mit übermäßiger Ängstlichkeit und Besorgtheit, deren Beginn in die Kindheit zurückreicht, von der generalisierten Angststörung bei Erwachsenen unterschieden. Die ICD-10 hielt an dieser Unterscheidung fest, im DSM-IV wurde sie jedoch aufgegeben. Das Alter bei Beginn dieser Störung ist recht variabel, typischerweise beginnt sie aber erst nach der frühen Kindheit. Meist wird ein langsamer, allmählicher Beginn angegeben, der nur schwer zu erkennen ist. Die Betroffenen geben im Jugend- und Erwachsenenalter meist an, eigentlich immer schon ängstlich gewesen zu sein (Rapee, 2001). Insbesondere kennzeichnet diese Form von Angststörung, dass die Ängste nicht durch ein Vermeidungsverhalten reduziert werden können. Die umfassende Besorgtheit stellt in gewisser Weise bereits eine Form des Vermeidens von emotionaler Betroffenheit dar (Rapee, 2001).

2.6.1 Symptomatik

Der Kern dieser Angststörung liegt in einer übermäßigen Besorgtheit – einerseits über künftige Ereignisse, anderseits über die Angemessenheit früheren Verhaltens. Dabei können den Kindern sehr unterschiedliche künftige Ereignisse Sorgen machen: Schularbeiten, andere schulbezogene Ereignisse, mögliche Krankheiten und Unglücksfälle bei ihnen selbst und bei Familienmitgliedern, Sorgen über diverse soziale Kontakte bis zu ganz unbestimmten Ängsten (z. B. was am nächsten Tag passieren wird). Auch auf die Vergangenheit bezogene Sorgen können sich sowohl auf schulische Leistungen als auch auf das Verhalten in sozialen Situationen beziehen. In beiden Fällen ist die Häufigkeit, mit der die Kinder den Sorgen nachhängen, ein Indiz für den Schweregrad der Störung. Klinisch relevant ist ein Auftreten häufiger als dreimal pro Woche (Strauss, 1994). Auf vergangene Ereignisse bezogene Sorgen sind eher für ältere Kinder (über dem 10. Lebensjahr) charakteristisch.

In diesen Sorgen drückt sich ein Merkmal aus, das auch sonst das Verhalten der Kinder kennzeichnet, nämlich starker Perfektionismus bzw. Intoleranz gegenüber Fehlern. Dieser Perfektionismus kann sich sowohl auf schulische Arbeiten als auch auf sportliche Leistungen, andere Interessengebiete oder das Verhalten und Erscheinungsbild bei sozialen Aktivitäten beziehen. Die Kinder tendieren dazu, sich in der Schule möglichst wie ihre MitschülerInnen zu verhalten und auch zu Hause brav zu sein, da sie sehr auf die Zustimmung von Erwachsenen angewiesen sind. Zudem fühlen sie sich in der Gegenwart von Erwachsenen wohler als unter Gleichaltrigen. Dort kommen sie oft nicht gut zurecht und sind entweder Außenseiter oder finden wenig Beachtung. Entsprechend wirken sie in ihrer Ausdrucksweise oft eher altklug und wenig kindlich.

Ein weiteres Merkmal sind häufige Klagen über körperliche Beschwerden, die von Bauchschmerzen über Kopfweh bis hin zu anderen kleineren Beschwerden reichen und für die bei ärztlicher Untersuchung kein Grund gefunden wird. Trotz der vielen Klagen ist die messbare emotionale bzw. vegetative Erregung relativ gering (Rapee, 2001).

Die Betroffenen überschätzen die Wahrscheinlichkeit, dass die Gefahren, die sie befürchten, tatsächlich eintreffen, und sie unterschätzen ihre eigenen Möglichkeiten, darauf Einfluss zu nehmen und die Situation zu kontrollieren. Dies bedeutet zudem, dass die Wahrnehmung von Signalen, die Sicherheit anzeigen, bei ihnen reduziert ist.

Die Kinder sind selbstunsicher und fühlen sich unwohl, wenn sie im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit stehen. Sie brauchen deshalb viel Ermunterung von außen und wenden sich häufig an die Eltern und andere Erwachsene, um sich zu versichern, dass alles in Ordnung ist.

2.6.2 Epidemiologie

Mehrere Untersuchungen, die sich auf strukturierte persönliche Interviews mit Kindern bzw. Jugendlichen stützten, fanden eine relativ große Häufigkeit dieser Angststörung sowohl bei Kindern (3–4,5 %) als auch bei Jugendlichen (6–7 %) (Strauss, 1994). Eine aktuelle Metaanalyse schätzt die Prävalenz der generalisierten Angststörung auf 1,7 % im Schulalter und 1,9 % im Jugendalter (Costello et al., 2011).

2.7 Panikstörung

Eine Panikstörung bei Erwachsenen ist durch plötzliche, unbegründete Angstanfälle „aus heiterem Himmel“ von hoher Intensität gekennzeichnet, begleitet von starken physiologischen Reaktionen. Die Frage, wieweit bei Kindern und Jugendlichen vor der Pubertät spontane Panikattacken auftreten können, ist nach wie vor umstritten. Zwar gibt es eine Reihe von Fallberichten über Kinder mit Panikstörungen, in vielen Fällen lag jedoch gleichzeitig eine Trennungsangst vor und es ist nicht klar, wieweit es sich bei den Panikattacken um unprovozierte, spontan auftretende Angstanfälle handelte (Dummit & Klein, 1994).

Als Grund für das in jedem Fall sehr seltene Auftreten von Panikstörungen bei Kindern wird angeführt, dass das Auftreten einer echten Panikattacke die Missinterpretation von körperlichen Angstzuständen erfordert, die als Hinweis auf eine akute Bedrohung gedeutet werden, und dass dies kognitive Schemata erfordert, die einen Zusammenhang zwischen internen psychischen Zuständen und körperlichen Vorgängen nahelegen. Diese Schemata wären bei jüngeren Kindern noch nicht entwickelt, weshalb ein Vorkommen echter Panikzustände unwahrscheinlich wäre.

Eine neuere Untersuchung legt jedoch einen Zusammenhang mit biologischen Reifeprozessen in der Pubertät nahe. Hayward et al. (1992) fanden, dass bei Mädchen der 6. und 7. Klasse die Angabe von Panikattacken mit dem Pubertätsstadium – und nicht so sehr mit dem Alter – zusammenhing. Nur jene Mädchen, die in ihrer körperlichen Entwicklung bereits Anzeichen des Einsetzens der Pubertät zeigten (also über das Stadium I + II nach Tanner hinaus waren), berichteten, dass sie schon Panikattacken erlebt hatten.

Von manchen Autoren, wie etwa Reiss, Silverman und Weems (2001), wird die Sensitivität gegenüber körperlichen und psychischen Stressreaktionen, „Angstsensitivität“ genannt, als Vorläufer und prädisponierender Faktor für eine Panikstörung aufgefasst. Diese Sensitivität bedeutet, dass sowohl Anzeichen körperlicher Erregung – wie etwa Herzjagen – als auch die psychischen Empfindungen von Angst und Unsicherheit als etwas Beunruhigendes und Belastendes erlebt werden. Diese Anzeichen lösen die Befürchtung aus, sie könnten sich verschlimmern und werden als Vorbote gedeutet, dass mit einem selbst etwas nicht in Ordnung sei, dass man verrückt sei – und dass dies auch die anderen merken würden. Zudem erlebt man die körperlichen Erregungszeichen auch als etwas Bedrohliches. Reiss et al. (2001) vertreten die Ansicht, dass die interindividuellen Unterschiede in der Angstsensitivität genetisch angelegt seien, es sich aber zusätzlich um eine kognitive Einstellung handle, die durch die Umgebung – v. a. die Familie – geprägt würde. Sie konnten zeigen, dass es bereits im Schulalter größere interindividuelle Unterschiede in der Angstsensitivität gibt, die bis ins Jugendalter stabil sind, und dass die Unterschiede im Jugendalter das Entstehen einer Panikstörung im Erwachsenenalter vorhersagen können.

Eine Agoraphobie kann sich im Anschluss an das Auftreten von Panikattacken entwickeln und das Leben der Betroffenen zunehmend einengen. Am häufigsten treten die ersten Symptome in der späten Adoleszenz und um das 30. Lebensjahr auf, also nicht lang nach dem ersten Aufkommen von Panikattacken.

Zur Epidemiologie von Panikstörungen findet eine neuere Untersuchung eine Prävalenz von 1 % bei österreichischen SchülerInnen im Alter von 10 bis 18 Jahren (Wagner et al., 2017), die Metaanalyse von Costello et al. (2011) führt eine Prävalenz von etwa 1,5 % im Schulalter und 1,1 % im Jugendalter an. Insgesamt gehen diese Autoren von einer Prävalenz von 0,8 % zwischen 2 und 21 Jahren aus.

2.8 Sozialphobie

Die Sozialphobie wird als persistente Furcht vor einer oder mehreren Situationen aufgefasst, in denen der oder die Betreffende möglicherweise der sozialen Bewertung durch andere ausgesetzt ist und Angst hat, sich so zu verhalten, dass es für ihn beschämend oder demütigend sein könnte. Sie wird bei Kindern und Jugendlichen nach den gleichen Kriterien diagnostiziert wie bei Erwachsenen.

Im ICD-10 wird von dieser altersübergreifend definierten Sozialphobie noch eine Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters unterschieden, bei der die bei Kindern im Vorschulalter beobachtete größere Scheu und Ängstlichkeit Fremden gegenüber in erhöhtem Maß anzutreffen ist.

2.8.1 Symptome und auslösende Situationen

Am häufigsten löst das Sprechen vor einer Gruppe größere Angst bei Kindern mit einer Sozialphobie aus. Außerdem verursacht das Essen vor anderen, das Beobachtetwerden beim Schreiben, das Gehen zu einer Party oder das informelle Reden mit anderen gleichaltrigen Kindern Unbehagen und größere Angst (Beidel & Randall, 1994). Diese Situationen, v. a. das Reden vor einer Gruppe, lösen auch bei vielen unauffälligen Kindern gelegentlich Ängste aus, jedoch sind diese Ängste bei Kindern mit einer Sozialphobie nicht nur stärker und werden als beeinträchtigender erlebt, sie treten auch deutlich häufiger auf und werden schon durch geringfügige Anlässe, etwa beim Vorlesen vor der Klasse oder wenn die Kinder etwas an die Tafel schreiben sollen, ausgelöst. Häufig verspüren die Kinder in diesen Situationen körperliche Beschwerden wie etwa Herzjagen, Schwitzen, Zittern und Erröten. Die Erwartung solcher Situationen wird oft ebenfalls von körperlichen Symptomen, wie Kopf- oder Magenschmerzen und Durchfall, begleitet. Zudem zeigen die Kinder in diesen Situationen negative, sich selbst abwertende Gedanken.

Die unmittelbaren Beschwerden sind oft mit allgemeineren sozialen Anpassungsschwierigkeiten verbunden. So sind diese Kinder häufig gehemmter, sozial zurückgezogen und isoliert. Sie haben Schwierigkeiten, sich auf neue Situationen und Anforderungen einzustellen. Neben den sozialen Ängsten leiden viele auch unter einer generalisierten Angststörung und manche an einer depressiven Verstimmung.

2.8.2 Formen sozialer Ängstlichkeit bei Kindern

Im Lauf der Jahre sind verschiedene Verhaltensauffälligkeiten bei Kindern beschrieben worden, die als Ausdruck erhöhter sozialer Ängstlichkeit verstanden werden können. Dies betrifft etwa den elektiven Mutismus, der primär als eine Sprechstörung erscheint. Eine andere Störung, die einen engen Zusammenhang mit der Sozialphobie aufweist, ist die Prüfungsangst bei Kindern. Hier steht die Furcht vor einer negativen Bewertung durch die LehrerInnen im Vordergrund. Diese Angst mindert die Leistungsfähigkeit in Prüfungssituationen. Bereits Sarason (1975) unterschied in der Gruppe der prüfungsängstlichen Kinder jene, bei denen die Angst ausschließlich auf Prüfungssituationen beschränkt ist, von jenen, die allgemeiner ängstlich sind und die viele andere soziale Ängste aufweisen.

2.8.3 Gehemmtes Verhalten und gehemmtes Temperament als Ursache

Unklar ist auch der Übergang zwischen Sozialphobie und sozialer Gehemmtheit bzw. größerer Scheu und Zurückhaltung bei Kindern. Dieses Problem drückt sich in der unterschiedlichen Abgrenzung dieser Störungen in DSM-5 und ICD-10 aus. In der Entwicklungspsychologie ist durch die Gruppe um J. Kagan die frühe Manifestation eines gehemmten Interaktionsstils mit fremden Personen und in neuartigen Situationen beschrieben worden, der sich bei etwa 10 % der Kleinkinder in ausgeprägter Weise feststellen lässt und in weiterer Folge zu zurückgezogenem Verhalten im Kindergarten und in der Schule führen kann. Bei negativen Erfahrungen kann dieser Interaktionsstil später in eine Sozialphobie übergehen. Eine Reihe an Langzeituntersuchungen hat gezeigt, dass es einen Zusammenhang zwischen dem gehemmten Verhalten in den ersten Lebensjahren und Angststörungen im Schul-, Jugend- und Erwachsenenalter gibt. Die Korrelationen reichen von 0,20 bis 0,40 und wurden in mehreren Untersuchungen hoch signifikant nachgewiesen (Klein & Pine, 2002; Oosterlaan, 2001).

2.8.4 Epidemiologie

Die Häufigkeit der Sozialphobie wird auf etwa 2,2 % bei Kindern im Schulalter geschätzt und nimmt auf 5 % bei Jugendlichen zu (Costello et al., 2011; Klein & Pine, 2002).

2.9 Spezifische Phobien

Phobien stellen eine intensive, andauernde Angst vor bestimmten Situationen oder Gegenständen dar, die diese normalerweise nicht auslösen. Daher wird die gefürchtete Situation entweder gemieden oder kann nur mit großer Angst ertragen werden. Phobien erhalten klinische Relevanz, wenn sie zu beträchtlichen Einschränkungen und Belastungen im Leben der Kinder und im Weiteren der gesamten Familie führen.

Die Auffassungen darüber, wie spezifische Phobien bei Kindern am besten eingeordnet werden können, weichen in den beiden Klassifikationssystemen voneinander ab. Im DSM-5 wird nur eine Form spezifischer Phobien diagnostiziert, deren Kriterien sowohl für Erwachsene als auch für Kinder gelten. Dagegen werden im ICD-10 phobische Störungen bei Kindern von den spezifischen, für das Erwachsenenalter typischen Phobien unterschieden. Erstere weisen eine stärkere Ausprägung normaler altersspezifischer Ängste und eine bessere Prognose auf; dazu zählen z. B. Ängste vor Tieren oder Dunkelheit.

2.9.1 Epidemiologie

Spezifische Phobien sind die häufigste Angststörung im Kindes- und Jugendalter. Nach der „Isle of Wight“-Studie (Rutter, Tizard, & Whitmore, 1970) sind bei 9- bis 10-jährigen Kindern am häufigsten Ängste vor bestimmten Situationen (z. B. Dunkelheit, Schule) zu beobachten; Ängste vor Tieren sind hingegen nur halb so häufig. Andere, etwas häufigere Ängste können sich auf medizinische Eingriffe oder auf die Belastung durch Lärm beziehen. Ängste vor der Schule sind eine heterogene Gruppe, weshalb auf sie gesondert eingegangen wird.

Epidemiologische Untersuchungen bei Kindern verschiedenen Alters, die sich an den neueren Klassifikationssystemen orientierten, fanden sehr unterschiedliche Häufigkeiten von 3,5 % in Deutschland (Essau, Conradt, & Petermann, 2000). DSM-5 spricht von einer Prävalenz von 5 % bei Kindern und etwa 16 % bei Jugendlichen zwischen 13 und 17 Jahren. Eine neuere Metaanalyse kommt auf eine Prävalenz von 6,7 %, die im Schul- und Jugendalter gleich bleibt (Costello et al., 2011).

2.9.2 Verlauf

Das Alter, in dem verschiedene Phobien beginnen, ist typisch für die Art der Phobien (Öst, 1987; Öst & Treffers, 2001):

Ängste vor Tieren beginnen meist um das 5. Lebensjahr, kaum mehr im Erwachsenenalter. Sie sprechen gut auf verhaltenstherapeutische Interventionen an.

Verletzungsängste, wie die Furcht vor Injektionen und Blutabnahmen, beginnen in der Mehrzahl der Fälle ebenfalls bereits in der Kindheit, meist etwas früher als z. B. die Angst vor dem Zahnarzt.

Bei anderen situationsspezifischen Ängsten ist ein Beginn in jedem Lebensalter möglich.

Die Stabilität von Phobien wird bei Kindern in jüngerem Alter oft als gering bezeichnet. Agras et al. (1972) fanden heraus, dass bei allen untersuchten Kindern die spezifischen Ängste nach fünf Jahren auch ohne Behandlung weitgehend abgeklungen waren und damit viel günstiger verliefen als Phobien bei Erwachsenen. Allerdings handelte es sich dabei um eine kleine Stichprobe. Auch Hampe, Noble, Miller und Barrett (1973) beobachteten einen eher günstigen Verlauf nach einer Behandlung, wobei allerdings ein kleiner Teil der Kinder weiter unter Ängsten litt.

In neueren Studien hingegen werden die spezifischen Phobien gemeinsam mit den Panikstörungen als relativ stabil betrachtet. Die EDSP-Studie (Early Developmental Stages of Psychopathology Study) zeigte, dass nach zwei Jahren noch 44 % der Panikstörungen und 30 % der spezifischen Phobien stabil waren (Wittchen, Lieb, Pfister, & Schuster, 2000).

2.9.3 Symptome

Im Verhalten drücken sich Phobien bei Kindern meist durch eine intensive Angstreaktion bei einer Begegnung mit dem gefürchteten Objekt aus, wobei die Kinder oft laut zu schreien oder zu weinen beginnen und zu einem Elternteil laufen, um sich an ihn anzuklammern. Manchmal erstarren die Kinder auch oder haben Wutanfälle. Häufig leiden die Kinder unter mehreren spezifischen Phobien gleichzeitig. Die Ängste können im Weiteren dazu führen, dass die Kinder bestimmte Situationen gänzlich vermeiden. Darüber hinaus sind die Kinder nicht nur durch negative Denkschemata bezüglich der Gefahren, die von der gefürchteten Situation ausgehen, gekennzeichnet, diese Gedanken beschäftigen sie auch ungewöhnlich stark und können zu Beeinträchtigungen führen. Außerdem zeichnen sich Kinder mit Phobien durch stärkere vegetative Reaktionen, etwa einen deutlichen Anstieg der Herzfrequenz oder starkes Schwitzen bei Kontakt mit den gefürchteten Situationen, aus.

2.9.4 Ursachen

Verschiedene Theorien versuchen, die Entstehung von Phobien zu erklären. Nach der sozialen Lerntheorie handelt es sich dabei um Reaktionen, die überwiegend durch die Interaktion mit relevanten Bezugspersonen gelernt werden; von psychoanalytischer Seite wird hingegen die Externalisierung und Verschiebung von inneren Konflikten betont. Nach entwicklungstheoretischen Positionen ist Angst an sich in einem Entwicklungsabschnitt adaptiv, ein ungünstiges Temperament der Kinder, ungünstige kognitive Verarbeitungsmuster sowie bestimmte Reaktionen von Bezugspersonen können zu Fehlanpassungen führen. Auch transaktionale Theorien betonen das Zusammenspiel mit relevanten Bezugspersonen in der Entstehung klinischer Ängste. Ebenso halten KlinikerInnen Phobien von Kindern oft für eine Reaktion auf Ängste der Mütter oder eine Form von Infantilisierung (Ängste der Kinder entsprechen oft Ängsten der Mütter – Windheuser, 1977).

2.10 Prävention

Zur Prävention von Angst und Depression liegen mehrere universelle Präventionsprogramme vor. Diese fokussieren auf eine Reduzierung der Angst und Depression, auf die Stärkung der Fähigkeiten zur Stressbewältigung, die Förderung von Problemlösung und Entspannung sowie schließlich das Training sozialer Kompetenzen. Zwei sehr bekannte universelle Präventionsprogramme finden im deutschen Sprachraum Verwendung: das Programm „Gesundheit und Optimismus, GO!“ (Junge, Neumer, Manz, & Margraf, 2002) sowie das „FREUNDE-Programm“, die deutsche Version des FRIENDS-Programms (Barrett, Webster, Turner, Essau, & Conradt, 2003).

Das „FREUNDE-Programm“ wurde für jüngere Kinder von sieben bis zwölf Jahren entwickelt. Es ist ein universelles Präventionsprogramm, das in der Schule durchgeführt werden kann, sei es durch Lehrkräfte oder durch eine andere geschulte Person. Die zwölf Sitzungen des Programms werden durch vier Elternabende begleitet. Der Fokus des Programms liegt auf einem Verständnis von Angst auf der Ebene der Physiologie sowie der Kognitionen und des Lernens eines besseren Umgangs damit. Zunächst begegnen die Kinder den physiologischen Signalen und Korrelaten von Angst mit Entspannungsübungen und einer Sensibilisierung für Körpersignale. Im Bereich der Kognitionen geht es um das Erkennen von Gedanken und um Selbstbelohnung. Im Bereich des Lernens werden die Problemlösefähigkeiten und Bewältigungsfertigkeiten unterstützt und das Erkennen angenehmer Ereignisse geübt. Das Programm gehört zu den besonders gut evaluierten Präventionsprogrammen und gilt insgesamt als wirksam. Eine kontrollierte Evaluationsstudie aus Deutschland mit 638 Kindern konnte zeigen, dass das Programm Angst und depressive Symptome auch bei deutschen Kindern reduzieren kann. (Essau, Conradt, Sasagawa, & Ollendick, 2012). Besonders unterstützend empfanden die Kinder die Entspannungsübungen und die Unterstützung durch hilfreiche Gedanken.

Das Programm „Gesundheit und Optimismus, GO!“ (Junge et al., 2002) ist für Jugendliche zwischen 14 und 18 Jahren konzipiert. Es wird in der Schule durchgeführt und besteht aus vier Modulen, die Angst, Depression, Training sozialer Kompetenzen und Stressbewältigung thematisieren. Eine Evaluation des Programms im deutschen Sprachraum konnte deutliche Effekte auf das Wissen der SchülerInnen, ihre sozialen Fähigkeiten, Stressreduktion und Reduktion von Angst- und Depressionssymptomen nachweisen.

2.11 Therapie

In der Behandlung von Phobien bei Kindern gibt es nach Miller, Barrett und Hampe (1974) sowie Silverman und Rabian (1994) neben dem Aufbau einer helfenden bzw. unterstützenden Beziehung zwei unterschiedliche Vorgehensweisen. Einmal steht nach einer Klärung der Auslösesituation für die Ängste und der Aufstellung einer Hierarchie von Angst auslösenden Merkmalen die stufenweise Konfrontation mit den gefürchteten Situationen oder Gegenständen im Vordergrund. Manche Kinder und Jugendliche haben jedoch große Scheu vor einer Konfrontation. Dann muss dieses Bemühen um eine allmähliche Desensibilisierung begleitet werden von Versuchen, die Angst der Kinder direkter zu reduzieren bzw. kompetentes Verhalten und das Vertrauen in die eigene Fähigkeit, mit der Situation fertig zu werden, zu stärken. Als solche Maßnahmen bieten sich folgende Vorgehensweisen an:

Erfahrung mit Modellen, die ohne Angst mit den gefürchteten Situationen umgehen: Dies kann direkt oder über Videodemonstrationen erfolgen.

Erlernen von Entspannungstechniken sowie im Anschluss daran das klassische Vorgehen der systematischen Desensibilisierung in der Vorstellung.

Belohnung von Annäherung und kompetentem Umgehen mit der gefürchteten Situation: Diese Belohnung soll durch relevante Bezugspersonen erfolgen. Dazu wird oft eine formelle Vereinbarung mit dem Kind getroffen.

Selbstkontrolle negativer Gedanken: Diese Gedanken können sowohl die Gefährlichkeit der gefürchteten Situation als auch die eigene Unfähigkeit, die Situation zu bewältigen, betreffen. Die Kinder sollen lernen, solche negativen Gedanken zu vermeiden und sie durch positives Denken zu ersetzen.

Bei komplexeren Phobien ist die Kombination verschiedener Vorgehensweisen nötig. Die Familie als Ganzes muss andere Bewältigungsformen entwickeln. Dabei ist es wichtig, die Ambivalenz bezüglich der Ablösung und Verselbstständigung der Kinder und des Bedürfnisses nach Nähe zu lösen. In der Behandlung ist auch zu berücksichtigen, dass die Kinder oft lernen, ihren Ängsten durch Vermeidung zu entkommen oder andere zu manipulieren.

Die bisher am besten untersuchte und wirksamste Therapieform bei Angststörungen von Kindern ist die kognitive Verhaltenstherapie. Metaanalysen sprechen davon, dass 60 % der Kinder nach der Therapie als störungsfrei berichtet wurden. Kritisch anzumerken ist bei diesen Analysen, dass die häufige Komorbidität von Angststörungen dazu führen kann, dass die Kinder und Jugendlichen nach der Therapie zwar von der einen Angststörung geheilt wurden, jedoch trotzdem noch unter anderen klinischen Symptomen litten. Um dies auszuschließen, konzentrierte sich die Metaanalyse von Warwick et al. (2017) auf die Frage, ob die Kinder und Jugendlichen nach der Therapie frei von klinischen Symptomen waren und gar keine psychische Störung mehr hatten. Sie konnten nachweisen, dass zwischen 48 % und 66 % der Kinder nach der Therapie keine Symptome einer psychischen Störung mehr aufwiesen.

Allerdings waren bei diesen Studien Kinder mit Autismus-Spektrum-Störungen nicht eingeschlossen. Bei Kindern mit Autismus-Spektrum-Störungen sind die Effekte deutlich geringer. Von Kindern mit ASS waren zwischen 12,2 und 36,7 % nach der Therapie ohne klinische Symptome. Die Wirksamkeit der kognitiven Verhaltenstherapie hängt bei diesen Kindern natürlich sehr stark von ihren kognitiven Fähigkeiten ab und damit von der Frage, wieweit sie die Konzepte verstehen und aktiv mitarbeiten können (Warwick et al., 2017).

Neuere Initiativen liegen zur Entwicklung von Computerspielen für die selbstständige Bearbeitung seitens der Kinder oder für die Begleitung der Psychotherapie vor. Ein Computerspiel kann Kinder schrittweise mit angstauslösenden Situationen konfrontieren und in spielerischer Weise das Verständnis für die eigenen Angstreaktionen sowie der kognitiven Konzepte der Verhaltenstherapie erleichtern und Spaß machen. Erste positive Erfahrungsberichte von Kindern und Therapeuten liegen vor. Es gibt aber noch keine kontrollierten Evaluationsstudien (Brezinka, 2016).

Ob die Therapie mit einer Gruppe von Kindern oder einzeln durchgeführt wird, hat auf die Effekte wenig Auswirkungen. Während einer Einzeltherapie kann sich der/die TherapeutIn individuell auf das Kind einstellen und die Therapie speziell an seine Bedürfnisse anpassen. In einer Gruppe hingegen erfahren die Kinder, dass sie nicht allein sind mit ihren Schwierigkeiten, und es wird gegenseitige Solidarität ...

Wollen Sie wissen, wie es weiter geht?

Hier können Sie "Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter" sofort kaufen und weiterlesen:

Amazon

Apple iBookstore

ebook.de

Thalia

Weltbild

Viel Spaß!



Kaufen






Teilen