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Medizinische Ernährung A – Z

Wolfgang Wagner

Medizinische Ernährung A – Z

À la carte > Diät > per Sonde > via ZVK

Eine kleine Vorlesung für Alle

© Dr. Wolfgang Wagner

dr.wagnerwolfgang@gmx.de

Facharzt für Innere Medizin in der

Medical Park Fachklinik für Neurologie Bad Camberg

Mühllachenring 22

D-65597 Hünfelden/Ts.

Verlag und Autor übernehmen keinerlei Gewähr für die Angaben, insbesondere Indikation oder Dosierung von Arzneien, Nähr- und Infusionslösungen. Jeder Anwender handelt auf eigene Verantwortung! Sehen Sie die aktuelle Packungsbeilage und aktuelle Veröffentlichungen ein. Wenn hier Präparatenamen angegeben sind, heißt dies nicht, dass sie frei verwendbar sind.

Verlag und Druck: tredition GmbH, Grindelallee 188 20144 Hamburg

ISBN

Paperback: 978-3-7439-3475-7
Hardcover: 978-3-7439-3476-4
e-Book: 978-3-7439-3477-1

Das Werk, einschließlich seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung ist ohne Zustimmung des Verlages und des Autors unzulässig. Dies gilt insbesondere für die elektronische oder sonstige Vervielfältigung, Übersetzung, Verbreitung und öffentliche Zugänglichmachung.

gewidmet

meiner lieben Familie

Inhalt

01 Vorrede

02 Hilfreiche Literatur

03 Warum dieses Thema?

04 Normaler Stoffwechsel

05 Kohlenhydrate

06 Eiweiße

07 Fette

08 Wasser und Elektrolyte

09 Säure-Basen-Haushalt

10 Vitamine und Spurenelemente

11 Ballast- und Faserstoffe

12 Alkohol

13 Gestörte Darmmotilität

14 Gutbürgerliches Essen

15 Diverse Getränke

16 Wenige Diäten

17 Diabetes mellitus

18 Trinknahrung

19 Schluckstörungen

20 Mangelernährung

21 Venöse Zugänge

22 Nasale Sonde und andere

23 Die PEG

24 Sondennahrung

25 Nebenwirkungen der Ernährung über Sonde

26 Tablettengabe über Sonden

27 Infusionstherapie

28 Wasser, Elektrolyte, Vitamine

29 Glukose, Xylit

30 Aminosäuren, Albumin

31 Lipidlösungen

32 „All in one“-Beutel

33 Totale parenterale Ernährung

34 Immunonutrition

35 Außerklinische Langzeiternährung

36 Klinische Visite

37 Symptome und Laborbefunde

38 Nierenversagen

39 Leberzirrhose, Sepsis und andere Katastrophen

40 Übergewicht

41 Lebensmittelhygiene

42 Toxikologie und transgene Lebensmittel

43 Moralisches

44 Handelspräparate

45 Sachregister

46 Notizen

Woher kommt dieses Büchlein? 01

Die Wissenschaft, sie ist und bleibt, was einer ab vom andern schreibt! Dieser scheinbar boshafte Spruch, den ich vor Jahren in einer Karikatur gelesen habe, trifft, frei heraus gesagt, auch für dieses Schriftstück zu. Aber ich habe ja nicht vor, die Wissenschaft zu mehren, und außerdem: Wirklich jedes heutige Werk ruht auf den Schultern vieler Vorgänger. Auch wer sehr fleißig forscht, kann in seinem Leben nur wenige – sagen wir mal: 25 – Fragen lösen. Daraus folgt: Die Verfasser großer Handbücher haben den Text zum übergroßen Teil auch „nur“ zusammengetragen. Aber allein das ist eine enorme Leistung! Oft lässt sich nicht mehr ermitteln, wer eine heute scheinbar triviale Aussage wie „Mehrfach ungesättigte Fettsäuren sind gesund!“ zuerst getroffen hat. Vieles wurde im Lauf der Jahre einfach zu Allgemeinwissen. – 250 Seiten hat mein Büchlein nicht einmal, es greift aber auf mehr als 2.500 Seiten Literatur zurück. Diese nennt Quellen von überschlägig 25.000 Seiten, die wiederum … Mein Anspruch ist, aus diesem endlosen Wissensschatz das Wichtigste herauszufiltern. Meine Absicht ist, Ihnen viel pragmatische Anleitung zu geben. Natürlich kann ich nicht alles, was medizinische Ernährung heißt, beschreiben; niemand kann das. Mein Mut für dieses Opusculum ruht auf 30 Jahren Arbeit als Facharzt im Krankenhaus. Die Inspiration zum Schreiben war rasch abgetan – das Feilen an Wort und Satz aber, die Transpiration, zog sich über Jahre. Wundern Sie sich bitte nicht, wenn Überschriften im Text vom Inhaltsverzeichnis abweichen, das hat Methode. Auf nur wenig Theorie folgt viel Praxis. Lesen Sie langsam. Jeder Satz ist gesättigt mit Information!

Fortgeschrittene Medizinsemester finden hier für die ersten Gehversuche in der Klinik alles Nötige. Wer bereits als junger Krankenhausarzt arbeitet, lernt hier alles, was ihn dort nicht systematisch gelehrt werden kann. Auch wer in der zentralen Aufnahme oder „Intermediate care“-Station arbeitet, löst mit diesem Buch alle seine Ernährungsfragen. Viele niedergelassene Ärzte haben über Sonde oder Port ernährte Kranke zu versorgen. Auch sie werden finden, was sie dazu brauchen. Intensivmediziner und Kinderärzte werden manches vermissen, aber alles, was sie hier lesen, wird ihnen nützen, nicht nur den Fachanfängern. Seltene Krankheiten wurden nicht aufgenommen, hier lese man die Spezialliteratur. Alle Fachkräfte, die zusammen das Ernährungsteam eines Hauses bilden, können das Buch gut für ihre Arbeit benutzen, denn für Assistenz- und Pflegepersonal ist die Lektüre ebenfalls gedacht. Auch Angehörige künstlich ernährter Kranker oder Betroffene selbst finden hier Rat. Und nicht zuletzt bietet das Büchlein allen Menschen eine wissenschaftlich gut begründete Orientierung in dem Irrgarten namens „gesunde Ernährung“ mit dem Ziel, ihnen die Freude am vielfältigen Essen zu erhalten oder wieder zu geben! Ein Fachwörterbuch ist kaum nötig. Leicht Schreiben ist nicht leicht. Ich habe versucht, mich so auszudrücken wie ich eigentlich sprechen sollte: wie in einer Vorlesung. Lesen Sie sich das Buch selbst vor!

Bei der Lektüre begleiten Sie einen Kranken, der an einem schönen Frühstücksbuffet beginnt, dann aber alle Abstiege bis zur zentralvenösen Ernährung durchstehen muss. Sie folgen ihm aus der Klinik in die Rehabilitation, Sie erleben ihn daheim oder im Pflegeheim. Jede dieser Stationen ist ja ein Kranken-Haus mit Eigenheiten, die es zu kennen lohnt. Jedes Kapitel beginnt mit einer Frage. Formulieren Sie eine Antwort, bevor Sie anfangen zu lesen. Fällt sie anders aus als meine, lassen Sie es mich wissen! Jede Erkenntnis gilt nur vorläufig. „Woas gestern riechdig woar, is heut saudumm! Dös heußt man den Fortschried der Wissenschaft und kost fiel Gäld.“ So alt dieser Satz ist, Ludwig Thoma schrieb ihn vor 100 Jahren, so wahr ist er noch heute. Der Fortschritt nimmt kein Ende, auch wenn schon vor 25 Jahren die „Postmoderne Ernährung“ (Furtmayr-Schuh, 1993) ausgerufen wurde. Was sich heute alles unter diesem Motto tummelt, konnte die Autorin damals nicht ahnen.

Statt mit Endlosgliederungen à la „1.4.2.9“ wird hier nach Hauptkapiteln und fett gedruckten Wörtern gegliedert. Das medizinisch Wichtige wird ab und zu durch Kursives angehalten und kommentiert, manchmal auch mild ironisch. Der Eilige kann das getrost übergehen, zustimmen muss dem keiner. Schreibe ich Arzt, heißt das auch Ärztin und vice versa. Ein Sachtext ist ein ... und keine Arena für Genus-Gerangel.

Weniges lesen Sie doppelt. Das habe ich bewusst belassen: Es soll helfen, dieses Thema zu behalten. Im Anhang stehen Handelspräparate zu allen hier genannten Ernährungssubstraten, damit den abstrakten Begriffen Leben eingehaucht wird. Die Auswahl ist subjektiv, aber, das versichere ich Ihnen, sie ist von keinem Hersteller irgendeines genannten Produkts beeinflusst. Wer im Anhang seine „Hausmarken“ einträgt, wird rasch lernen, was hinter den Firmennamen steckt.

Mein früherer Ober- und späterer Chefarzt im Institut für Anästhesie und Intensivmedizin in der damaligen Stadtklinik Baden-Baden, Dr. Klaus van Deyk, hat das Manuskript kritisch und mit guten Anregungen durchgesehen. Vielen lieben Dank dafür! – Das Ende dieses Präludiums erinnert an einen prominenten Vegetarier, Albert Einstein. Voll Understatement hat er einmal gesagt, in seinem Leben sei er eigentlich nur auf eine gute Idee gekommen. Nun kann ich mich in wirklich nichts mit A.E. messen. Sollten Sie aber hier auf nur einen Gedanken stoßen, der Ihnen bisher völlig unbekannt war, dann wäre ich glücklich!

Wolfgang Wagner

Welche Lektüre hilft weiter? 02

Natürlich habe ich in den hier zitierten Quellen nicht jedes Wort lesen können. Ihr Vertrauen in meine Auswahl wird hoffentlich dennoch nicht enttäuscht. Dieses Vertrauen muss besonders groß sein bezüglich dem, was ich weggelassen habe. In jedem Text spielt die Entscheidung „Was schreibe ich nicht?“ eine große Rolle: Jede Werbung beweist es. Vieles habe ich anzeigenfreien Monatszeitschriften entnommen. Immer zu empfehlen sind Leitlinien. Sie können wohl quälend lang ausfallen, aber sie alle sind doch Goldgruben. Wer was Erfrischendes „gegen den Mainstream“ liebt, lese Udo Pollmer, leider gelten seine Thesen nur für Gesunde ... Für alle Quellen ist nur der erste Autor angeführt; auch die Standorte der Verlage habe ich weggelassen. Viele Artikel stehen im Volltext im Internet.

Akinnusi ME (2008): Effect of obesity on intensive care morbidity and mortality. Crit Care Med 36: 151

Aune D (2016): Whole grain consumption and risk of cardiovascular diseases. Metaanalysis of proscpective studies. BMJ: 353

Australian Diabetes Society (2012): Perioperative diabetes management guidelines. Volltext im www, 30 S.

Biesalski HK (2010): Ernährungsmedizin. Thieme

Bischoff SC (2013): S3-Leitlinie der DGEM „Künstliche Ernährung im ambulanten Bereich“. Aktuel Ernährungsmed 38: e101

Bolland MJ (2015): Calcium intake and risk of fracture. BMJ 351: h4580

Bundesärztekammer/Kassenärztl. Bundesvereinigung/AWMF (2014): Nationale Versorgungsleitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes

Bundesministerium Soziales und Gesundheit (2013): www.bmsg.bund/de/download/richtlinienenteraleernährung.pdf"

Dahlem KM (2011): Vitamine und Nahrungsergänzungsmittel in der Prävention kardiovaskulärer Ereignisse. Arzneimitteltherapie 7/8: 218

Furtmayr-Schuh A (1993): Postmoderne Ernährung. TRIAS

Gießelmann K (2016): Die ersten 1.000 Tage entscheiden. Bericht der WHO „Ending childhood obesity“. Dtsch Ärzteblatt 43: 1617

Joslin Diabetes Center and Joslin Clinic Boston (2015): Guidelines for inpatient management of surgical and ICU patients with diabetes. www, 13 S.

Kasper H (2014): Ernährungsmedizin und Diätetik. Urban u. Fischer

Keller J (2013): Funktionelle Magen-Darm-Erkrankungen. Internist 54: 1337

Krabbe B (2016): Bridging antikoagulierter Patienten. Dtsch Med WSchr 141: 157

Kreymann G (2008): DGEM-Leitlinien Ernährung. Thieme

Mayer K (2011): Ernährung in der Intensivmedizin. Dtsch Med WSchr 136: 1180

Mössner J (2015): Motilitätsstörungen des Gastrointestinaltrakts. Internist 55: 613

NN (2014): Nahrungstabellen für Niereninsuffizienz. www.fet-ev.eu

NN (2016): www.aerzteblatt.de/nachrichten/66316.

Ernährung. Alte Studie neu entdeckt. Darin Link zum

BMJ vom 12.4.2016, Editor’s letter

Pfeiffer FH (2014): Therapie des Diabetes mellitus Typ 2.

Dtsch Ärzteblatt 5: 69

Pollmer U (2016): Mahlzeit! Wochenkolumne zur Ernährung. www.deutschlandradiokultur.de/mahlzeit/archiv

Prosiegel M (2014): Diagnostik und Therapie neurogener Schluckstörungen. Der Neurologe und Psychyiater 9: 42

Roeb E (2015): Leitlinie Diagnose und Therapie der Fettleber. awmf

Rümelin A (2013): Ernährung des Intensivpatienten. Springer

Schauer PR (2017): Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes – 5-year outcomes. N Engl J Med 376: 641

Schlereth F (2016): Vitamin D. Mehr als ein Knochenhormon. Internist 57: 646

Seifart U (2016): Krebs und Lebensstil. Internist 57: 55

Teichgräber U (2011): Portsysteme. Dtsch Ärzteblatt 9: 147

Thomas G (2012): Inpatient treatment of type 2 diabetes. Dtsch Aerztebl Int 109: 466

Wagner R (2007): Arzneimittelgabe über Sonden. Pfrimmer

Willert C (2017): Brot und Salz. Pers. Mittlg.

Ist Ernährung wirksame Medizin? 03

Schon vor 300 Jahren erkannte der französische Schriftsteller und „Gastrosoph“ Jean de la Bruyère: „Es gibt nichts, was die Menschen mehr schätzen, aber weniger pflegen als ihre Gesundheit!“ Gilt das auch heute noch? Laut Umfragen ist den meisten Männern und vor allem den Frauen Gesundheit das höchste Gut. Trotzdem essen und trinken viele Menschen unverändert drauflos, als ob sie noch nie etwas vom „Selbstmord mit Messer und Gabel“ gehört hätten. Trotz aller Aufklärung, trotz Sportstudios an jeder Ecke wächst auch bei uns die Zahl der zu Dicken weiter. Aber auch die Gegenbewegung wächst, teils besonnen, teils fanatisch, indem ihre Vorkämpfer erst sich selbst und dann dem verstörten Publikum immer neue „Verbote“ auferlegen wollen, indem sie aus Essen mit Verstand ihren alleinbeherrschenden Lebensinhalt machen. Das ist so schlimm wie das Verhalten der Dicken. Bleiben Sie, verehrte Leser, doch lieber ein wenig „magenweise“ wie obiger Jean: Ernährung soll nicht zur minimalistischen Substrateinfuhr werden. Natürlich ist jeder völlig frei, wie er leben, also auch essen und trinken will. Wie immer gilt: Alles hat seinen Preis. Dennoch soll Essen auch eine Freude sein, ganz besonders für Kranke!

Im Krankenhaus wird von der Blutprobe bis zur größten Operation alles nach bestmöglichen Regeln gehandhabt. Diese beruhen leider oft nur auf übereinstimmender Erfahrung von Experten. So wertvoll diese auch sein mag – sie genügt bei weitem nicht der höchsten Stufe für eine durch Studien gesicherte, unbestrittene Empfehlung, heute Evidenz genannt. Aber die Zahl dieser Empfehlungen ist bereits groß und sie wächst täglich in der wissenschaftlichen Medizin. Die mit enormem Aufwand erarbeiteten Leitlinien sind derart gut gesichert, dass man nur mit einer klaren Begründung von ihnen abweichen darf.

Vor dreißig Jahren blieb ein Kranker in der „Inneren“ drei Wochen, und viel zu oft erhielt er nur lieblose Kantinenkost. Ernährung im Krankenhaus war ein Stiefkind. 2017 betrug die mittlere Verweilzeit im Akuthaus nur noch knapp eine Woche. Ernährung im Krankenhaus ist nun scheinbar wirklich nicht mehr wichtig: „Die paar Tage ...“. Die Ernährung Kranker spielt sich weiterhin eher am Rand ab. Sie wird kaum dokumentiert und bleibt, intravenöse Ernährung ausgenommen, Sache des Pflegepersonals. Kaum ein ärztlicher Bericht schafft es, das Aufnahme- und Entlassungsgewicht aufzuführen, auch nicht bei Intensiv-Kranken. „Ernährungszustand auffällig!“ sieht man im Akuthaus aber häufig: Jeder Zweite ist bei Aufnahme übergewichtig, jeder Vierte ist mangelernährt und zwei von drei Alten sind beides zugleich. Je schwerer eine Erkrankung ist, desto wahrscheinlicher wird ein ungewollter Gewichtsverlust! Die Lehre daraus lautet: Wer sehr krank ist, muss auch bei kurzem Aufenthalt kunstgerecht ernährt werden. Kranke sollen im Akuthaus keinesfalls abnehmen. Als Kranker zunehmen zu müssen, ist oft schwer, und in der Klinik fast unmöglich.

Der Medizinische Dienst der Krankenkassen, das sind sozialmedizinisch versierte Ärzte, welche die Krankenkassen beraten, ist unter dem Kürzel MDK oft zu gut bekannt. Er hat in Deutschland Recht auf Einsicht in die Unterlagen der Krankenhäuser, also auch in die Ernährung. Nun hält der MDK den aktuellen Body-Mass-Index (BMI) des Kranken für den Beleg einer „guten Ernährung in letzter Zeit“. Damit steht der MDK im Gegensatz zum Klinikarzt: Denn den muss jeder ungewollte Gewichtsverlust des Kranken „in letzter Zeit“ aufhorchen lassen, auch wenn der BMI noch normal oder sogar erhöht ist. Ungewollter Gewichtsverlust im Krankenhaus belegt eine dortige Mangelernährung. Diese aber bedeutet: Dem raschen Abbau vieler Eiweiße, scheinbar unbedeutend, weil unsichtbar, folgen scheinbar plötzlich, dann aber nicht mehr übersehbar, Wassereinlagerung, Muskelschwund, Dekubitus und Infekte. Sie sind der letzte Grund für die verlängerte Verweildauer im Krankenhaus und die erhöhte Sterberate, bloß weil der Kranke unzulänglich ernährt wurde.

Früher konnte jedes Kind sein Normalgewicht nach der „Broca“-Formel einfach im Kopf ausrechnen: „Größe (cm) minus 100 = Normalgewicht (kg)“. Das musste längst dem Körper-Massen-Index BMI, schon 1832 erfunden, weichen. Seine merkwürdige Einheit „kg/m2 (Kilogramm pro Längenmeter zum Quadrat) wird regelmäßig unterschlagen. Mit dem BMI lassen sich einfach, wenn auch etwas grob, viele Gewichtsklassen bilden: Untergewicht (< 20), Normalgewicht (bis 25), Übergewicht (bis 30), Adipositas/Fettsucht I° (bis 35) und-so-weiter, für Frauen ist der BMI um „1“ kleiner. Die Skala ist nach oben nicht ausdefiniert, der dickste Mensch „ever alive“ starb 2014 mit wirklich unfassbaren 597 kg.

Wie gut oder wie schlecht der BMI das Lebens-, Gesundheits- oder gar Sterberisiko seines Inhabers ausdrückt, ist anhaltend und teils heftig umstritten. Dieses Risiko, nur das wird ja heute noch beäugt, hängt zum Glück bei weitem nicht alleine vom BMI ab, sondern auch vom Schicksal der Vorfahren, den Genen also, von Geschlecht, Alter, Alkoholkonsum, Rauchen, Blutdruck, körperlicher Verfassung, Muskelmasse, Sozialstatus, Gemütslage und von wer-weiß-noch-was ... Ach ja: auch von der Ernährung!

Jeder Arzt muss, im Ideal von einem Team unterstützt, der Ernährung der Kranken so viel Aufmerksamkeit widmen wie ihrer Medikation. Falsche oder ungenügende Ernährung kann zum Kunstfehler werden. Also muss der Arzt die Indikationen, die Wirkungen und, auch das noch, alle Nebenwirkungen von Essen oder Nichtessen kennen, denn:

Ernährung ist evidenzbasierte Medizin!

Was ist los im Stoffwechsel? 04

Seit 150.000 Jahren sind der Mensch und sein Stoffwechsel „fertig“. Gleichgültig, was jemals als verzehrbar erkannt wurde – Verdauung und Stoffwechsel nehmen sich ungerührt all dessen an als perfektionierte, wenn auch etwas störanfällige biochemische Maschine. Stoffwechsel ist neben der Fortpflanzung ein Kardinalkriterium des Lebens. Wir sind Kinder dieser Erde: Mehr als 40 der 94 natürlichen chemischen Elemente finden sich im Menschen wieder, selten so einfach wie beim Wasser als H-O-H, meist aber äußerst kunstvoll miteinander verknüpft.

Um zu leben, muss jede Zelle, muss jeder Organismus einen Betriebsoder Energiestoffwechsel aufrecht erhalten. Verzehrte oder bevorratete Nährstoffe werden verbrannt (der Chemiker sagt: oxidiert), und diese Energie wird für Arbeit im Sinn der Physik (Bewegung), zur Synthese neuer chemischer Verbindungen oder als Wärmequelle verbraucht. Im Strukturstoffwechsel hingegen werden aus durch Verdauung der Nahrung gewonnenen „Bausteinen“ neue Verbindungen: Glukose, Fettsäuren oder Aminosäuren werden neu verknüpft zu Glykogen (Kohlenhydratreserve, nur 400 Gramm), Triglyzeriden (Fettdepots subkutan und, besonders ungut, viszeral: 10 bis 20 Kilogramm Fettreserve sind nicht mehr selten), Proteinen (größte Reserve: Muskulatur, sehr individuell), Hormonen, Organellen und letztlich zu neuen, lebensfähigen Zellen. Das beweist die Heilung einer Wunde auf‘s Schönste! Trotz höchst verschiedener Ernährung, historisch und aktuell weltweit, bleiben die Abläufe im Stoffwechsel und das „Innere Milieu“, Homöostase genannt, gleich. Das liegt am sturen genetischen Programm der führenden Stoffwechselorgane Darmschleimhaut, Leber, Pankreas und Nieren im Bündnis mit einer Fülle von Enzymen und den Stoffwechsel steuernden Hormonen wie ACTH, Kortison, Insulin, Gastrin, Inkretinen, TSH und anderen mehr. Ebenfalls stur geht der eigentlich doch sehr flexible Stoffwechsel mit einem Kalorienüberschuss, egal wodurch, um: „Alles Zuviel wird zu Fett!“ Hierin liegt, salopp gesagt, der Hund begraben, der Milliarden überernährter Menschen vorzeitig in ihr Grab bringen kann und ganzen Nationen Abermilliarden an Kosten aufbürdet, die nicht sein müssten.

Isst ein Mensch nichts mehr, kann er (bei weiterer Flüssigkeitszufuhr) etwa 50 Tage durchhalten, denn im Hungerstoffwechsel ist der Energieverbrauch minimal. Nach Verbrauch allen Glykogens, der einzigen Kohlenhydrat-Reserve von ca. 400 g in Leber und Muskeln, sinken Insulin- und Blutzuckerspiegel auf ein Minimum. Aus den Fettdepots werden (dann freie) Fettsäuren mobilisert, das heißt Lipolyse. Der Mindestbedarf an Glukose von 80 bis 120 g/d für Gehirn, Erythrozyten und Nierenmark wird durch den Abbau von Muskelproteinen und die gesteigerte Synthese von Glukose in der Leber (aus Laktat und Pyruvat bzw. glukoplastischen Aminosäuren) gedeckt. Der Hungerstoffwechsel hat als Ziel, den Verlust von Eiweiß minimal zu halten. Die Harnstoffausscheidung im Urin, direktes Maß des Eiweißabbaus, sinkt, je nach vorheriger Eiweißzufuhr, von 10 g auf nur 1 g täglich ab. Auch der Harnstoff im Blut fällt unter 10 mg/dl, weit unter die Norm. Dem Hungernden bereiten der völlige Aufbrauch seiner Fettdepots und des Muskelgewebes sowie die zuletzt irreversibel verkümmerte Darmschleimhaut das Ende. Hungern ist hart. Rein biochemisch ist es eine permanente Unterforderung des Stoffwechsels: Alles läuft auf sparsamster Flamme. Im extremen Gegensatz dazu steht ein akuter, massiver Angriff, eine wirkliche Aggression auf die Gesundheit: Polytrauma, Sepsis, Operation, Herzinfarkt sowie Verbrennung, Pankreatitis und Peritonitis sind am häufigsten. Denn diese Attacken ändern den Stoffwechsel in wenigen Stunden dramatisch: Eine zu Urzeiten sinnvolle, der Medizin heute dagegen gefährliche Adrenalin-gesteuerte Stressreaktion setzt ein, um die Verfügbarkeit aller Nährsubstrate zu maximieren. Dieser Post-Aggressionsstoffwechsel (PAS) ist charakterisiert durch hohe Spiegel von Katecholaminen, Insulin und Glukose, aber: Die Verwertung der Glukose ist gehemmt. Viel Eiweiß wird abgebaut, leider auch aus unentbehrlichen, jedoch rasch mobilisierbaren Proteinen wie Immunglobulinen und Enzymen der Darmmukosa oder der Leberzellen sowie der Skelettmuskulatur. Zuletzt werden die Albuminvorräte angegriffen. Albumin ist das wichtigste großmolekulare Eiweiß und hält, wie ein trockener Schwamm, Wasser in den Blutgefäßen fest. Mit fallendem Albuminspiegel (Norm: etwa 3,5 g/dl) sinkt der von ihm erzeugte sog. plasmaonkotische Druck. Dann sickert Wasser durch die Wand der Kapillargefäße und durchtränkt das umliegende Gewebe: So entsteht das Eiweißmangel-Ödem. Es belastet frische Wunden, insbesondere Nahtverbindungen des Darms (Entero-Anastomosen), die daher reißen könnten. Im wasserüberladenen Lungengewebe (Fluid lung) wird die Diffusion von Sauerstoff, später auch von Kohlendioxid, äußerst erschwert, und das heißt Lebensgefahr durch Lungenversagen. Den Abbau der Eiweiße kann man sehen: In wenigen Tagen schmelzen mehrere Kilogramm Muskulatur dahin, Arme und Beine werden dünn. Die Harnstoffmenge im Urin steigt an im PAS, schon mehr als 10 g/d sind bedenklich.

Im Liegen, bei angenehmem Klima, ohne Fieber, Luftnot oder zehrende Krankheit, hat der Stoffwechsel täglich einen Ruhe-Energieumsatz von 25 kcal/kg bei jungen, muskelstarken Männern; Frauen und Betagte verbrauchen nur 20 kcal/kg wegen ihres höheren Fettanteils. Zwar gibt es genauere Formeln, aber niemand nimmt sie, sie sind zu kompliziert. Auch die vor Jahrzehnten festgelegte Einheit Joule (statt Kalorie) setzt sich einfach nicht durch; zudem sind die „Kalorien“ der Alltagssprache korrekt ja kcal (Kilo- ...). Aber alle wissen, was gemeint ist. Der Ruhebedarf von 25 kcal/kg gilt für normales Ist-Gewicht, d.h. BMI von 19 bis 25 kg/m2. Ist der BMI niedriger oder wesentlich höher, orientiert sich der Bedarf am Soll-Gewicht; bei ausgezehrten Patienten darf man die Ernährung trotz des Untergewichts immer nur langsam aufbauen. Beim medizinisch stabilen Kranken, der nur ein paar Schritte geht, liegt der Gesamt-Energieumsatz lediglich 10 % über dem Ruhebedarf. Bei schweren Erkrankungen oder Mangelernährung wird eine Kalorienzulage von 30 bis 50 % nötig. Die sinnvolle Zufuhr hängt auch vom Krankheitsverlauf und von Komplikationen ab wie Fieber, Durchfall oder Reflux. Die Kalorien dürfen also nicht rein mathematisch kalkuliert werden, sondern man muss sie klinisch abschätzen. Kranke nach der Akutphase brauchen, um zuzunehmen, „doppelte Portion“. Aber mehr als 40 bis 45 kcal pro kg Ist-Gewicht kann selbst der beste Kranke nicht umsetzen; also darf man ihm nicht mehr geben! Die Umsatzkapazität des Darms, der Enzyme und der Leber würde überschritten, die Folge wäre eine Entgleisung des Stoffwechsels. Das darf nicht sein.

Die gerne beschworene ausgewogene Ernährung ist kein Mysterium (oder doch?), sondern sie ist im weiten Sinn eine vielseitige Kost, die keine Mängel hat und sich keinesfalls auf Einseitiges einlässt. Im engen Sinn definiert sie, welche Nährstoffe wie viele Kalorien beitragen sollen. Viele Fachgesellschaften, die sich vor allem in den westlichen Ländern systematisch mit der Ernährung von Millionen befassen, raten hierzu: 40 bis 50 % Kohlenhydrate, gut 30 % Triglyzeride und 20 % Eiweiße. 80 % der Aminosäuren (ca. 1 g Protein/kg bei Erwachsenen) werden umgehend zur Protein-Neusynthese genutzt, nur 20 % (bzw. der überschüssige Rest) werden in Energie umgewandelt. Das ergibt bei z.B. 100 g Eiweißaufnahme lediglich gut 80 kcal Beitrag zum Kalorienbedarf, und das ist so gut wie nichts. Für das bloße Kalorienzählen kann man also die Proteine draußen lassen. Statt obigem Dreierverhältnis würde es genügen, nur die Nicht-Protein-Kalorien anzugeben. So käme man etwa auf 60 % Kohlenhydrat- und 40 % Fettkalorien! Das muss jeder wissen, wenn er über sein Essen brütet oder mit anderen über dieses Reizthema spricht. Diese Relationen gelten für Menschen mit normalem Gewicht und normaler Menge an viszeralem Fett. Für die fast 50 % anderen verspricht eine insbesondere kohlenhydratreduzierte Kost einen rascheren Gewichtsverlust, aber das ist ein sehr weites Feld. Weltweit gesehen ist neben dem Kampf gegen das schiere Verhungern die ausreichende Versorgung mit Eiweiß vorrangig.

Welche Nahrungsmittel nun „wirklich“ optimal sind, ist nur schwer bestimmbar. Selbst renommierte Ernährungsforscher räumen ein, es auch nicht so recht zu wissen. 90 % heutigen Essens sind industriell aufbereitete Produkte. Nicht mehr aufzuhalten ist das Streben der Nahrungsmittelindustrie nach „Medikalisierung der Ernährung“. Auf diesem Boden gedeiht die Gesundheitsmaximierung („Orthorexie“). Treffender (grch. ortho: richtig) ist das Wort Ernährungswahn: Die von ihm Getriebenen suchen dauernd nach Argumenten gegen das nächste, uns vertraute Lebensmittel: „Fleisch? Geht gar-nicht! – Vegetarisch? Reicht nie-mals! – Brot? Wie kann man bloß noch ...? – Kartoffeln? Essen Sie denn immer noch nicht Low carb?“ Usw. Im Gegensatz dazu will dieses Büchlein die Vielfalt und die Ess-Freude erhalten, vor allem für Kranke.

Kohlenhydrate – low oder zero carb? 05

Alle natürlichen Kohlenhydrate sind nach dem gleichen Muster gebaut: An einem Ring aus sechs Kohlenstoffatomen hängen verschieden viele OH-Gruppen (OH = Hydroxyl). So kommt der Name Kohlenhydrate zustande. Genauer heißen sie Saccharide. Die Grundbausteine lassen sich endlos und in alle Richtungen aneinanderhängen. Dadurch entstehen räumlich sehr komplexe Moleküle. Je nach Zahl der Bausteine unterscheidet man (1) Mono-, (2) Di-, (ca. 10) Oligo- und („viele“) Polysaccharide. Das wichtigste Monosaccharid (zugleich das dem Überernährten gefährlichstes) ist die D-Glukose, der „Blut“-Zucker, als Traubenzucker oder Dextrose bekannter. Andere Monosaccharide sind die sogenannten Glukoseaustauschstoffe Fruktose, Sorbit und Xylit, weil sie der Medizin lange dienten, um die Glukosemenge in Infusionen zu mindern. Wichtigste Disaccharide sind Saccharose (Haushaltszucker: Fruktose-Glukose), Maltose (Malzzucker: Glukose-Glukose) und Laktose (Milchzucker: Glukose-Galaktose). Pflanzliche Stärke und Glykogen (Depotkohlenhydrat) sind Polysaccharide. Neben Galaktose liegt auch Fruktose natürlicherweise als Monosaccharid vor, sie wird schnell resorbiert und von der Leber unverzüglich in Glukose umgebaut. Die komplexen Kohlenhydrate werden dank der Amylase zuerst in Oligosaccharide und dann in Saccharose und Maltose geteilt. Im Dünndarm aktive Enzyme (Disaccharidasen) spalten Saccharose, Laktose und Maltose zuletzt „mittendurch“ und ermöglichen so die Aufnahme von Galaktose, Fruktose und, quantitativ am bedeutendsten, von Glukose in das Blut. Daher schnellt der Blutzucker nach Süßem, auch nach komplexen Kohlenhydraten, hoch, wenn es uns an Insulin mangelt oder Insulin nicht mehr gut wirkt, weil die Leber- und Muskelzellen gegen Insulin resistent geworden sind. Kohlenhydrate werden größtenteils verbrannt: Jeder simple „Zucker“ ergibt 4,1 kcal/g Brennwert, jede noch so komplexe Stärke ebenso, allerdings verschieden schnell; um das zu beschreiben wurden die Begriffe „glykämischer Index“ und „glykämische Last“ ersonnen. – Saccharose, unseren gemeinen Haushaltszucker, oder Maltose braucht wirklich kein Mensch zum Leben. Aber die komplexen Kohlenhydrate, so sehr auch gegen diese z.B. von der „Low carb“- oder gar der „Ketogene Ernährung“-Bewegung gepredigt wird, werden weiter erforderlich bleiben, auch für Diabetiker oder Fettleber-Kranke! Weltweit gesehen, wird die Menschheit ohne Getreide, Reis und Kartoffeln nicht satt werden können. Kohlenhydrate verhindern die körpereigene Umwandlung der glukoplastischen Aminosäuren (die für „Besseres“ vorgesehen sind) in Glukose. Um diesen nach Aufbrauch der Glykogenreserve einsetzenden, nicht erwünschten Eiweißabbau zu verhindern, genügt es, täglich gut 100 g bzw. etwa 1,5 g/kg Kohlenhydrate zu verzehren. Es kann auch mit noch weniger gut gehen, indem man dann zum Ausgleich noch mehr Eiweiß verzehrt – aber warum sollte man das tun? Aus den Studien zur parenteralen Ernährung ist bekannt, dass für die meisten Menschen täglich drei bis vier Gramm Glukose pro kg Körpergewicht (kontinuierlich über 24 Std. gegeben) nicht zur Leberzellverfettung führen. In den Küchenalltag übersetzt hieße das: Ein 75-kg-Erwachsener kann 200 bis 300 g/d verdauliche Kohlenhydrate verzehren: Viel Gemüse sei das Fundament, dazu Kartoffeln, Brot, Nudeln und Reis mit möglichst hohem Vollkornanteil, dazu ein, zwei Stücke Obst bzw. Früchte. Die DGE (Deutsche Gesellschaft für Ernährung) verzichtete zuletzt auf eine konkrete „%“-Empfehlung zu Kohlenhydraten, weil die „hart“ beweisbaren Effekte zu klein dafür sind – im Guten wie im Schlechten! Das wurde der DGE von manchen dennoch angekreidet, weil sie sich nicht explizit gegen die herkömmliche Empfehlung „mindestens 55 % KH“, dagegen nur wenig Eiweiß („10 bis 15 %“) ausspreche, und das sei nicht länger angemessen, weil Millionen Deutsche an viszeraler, vor allem an Leberverfettung leiden.

10 % der Westeuropäer, 50 % der Menschen im Orient und 99 % der Chinesen haben einen teilweisen bzw. völligen Mangel an Laktase, des Enzyms, das Milchzucker im Darm aufspaltet in Glukose und Galaktose. Sie vertragen häufig nur wenig oder gar keine Süßmilch bzw. keine Milchprodukte und reagieren mit Blähungen und Durchfall, den typischen Symptomen der Laktoseintoleranz. Vergorene, also Sauermilchprodukte, werden meistens vertragen. Praktisch alle Säuglinge in aller Welt vertragen die Laktose der Muttermilch: Die Laktoseintoleranz wird nämlich erst später erworben; so sah es das genetische Ur-Programm einstmals vor. Dass inzwischen viele Menschen dennoch Laktose vertragen, ist eine Spätmutation in der Evolution, die aber bis vor 100 Jahren sicher ein Überlebensvorteil war. Der kann sich heute, wenn man in das Übergewicht steuert, zum Gegenteil wenden.

In Milch, also auch der Muttermilch, kommt Galaktose nicht nur als Teil des Disaccharids Laktose vor, sondern auch als Monosaccharid. Eines von 40.000 Neugeborenen leidet an einem angeborenen Defekt des Galaktoseabbaus (Galaktosämie; mehrere Varianten), schon 1917 enträtselt; daher werden alle Säuglinge schon am zweiten Lebenstag getestet. – Die sich nur im Bauch abspielende, die rein intestinale Fruktoseintoleranz also, ist häufig und lästig durch Krämpfe oder Durchfall nach Verzehr von Früchten oder Säften, doch sie ist harmlos. Selten, aber gefährlich ist systemischer Mangel der Fermente Fruktose-Diphosphatase und Fruktose-Aldolase. In Infusionen sind daher Fruktose und seine Vorstufe Sorbit schon lange nicht mehr enthalten. Die Daten für Xylit überzeugen nicht; auch unter Xylit kamen Todesfälle vor. Zur Kohlenhydratinfusion ist nur Glukose geblieben. Die zur Gabe via Sonde geeigneten Kohlenhydrate werden vorwiegend aus Maisstärke und Sojamehl gewonnen. In „zuckerfreiem“ Kaugummi steckt fast immer Xylit, hier aber zu Recht, denn es hat eine gewisse antikariogene Wirkung. – Ist Fruktose ein gesunder Zucker? Natürlich ist die Antwort „jein“, denn auch hier gilt: Die Dosis macht das Gift! Zwar muss Fruktose, mit der unser Stoffwechsel sonst nichts anfangen kann, den Umweg über die Leber nehmen, um dort in Glukose umgebaut zu werden, aber das verringert die glykämische Last nicht sonderlich viel. Daher sind wir gut beraten, im Alltag so zu tun, als würden wir statt Fruktose „de facto“ Glukose zu uns nehmen mit der Folge, die so beliebten Fruchtsäfte (Orange, Apfel) sparsam zu dosieren und besser die naturbelassene Frucht aufzuessen: 100 ml Orangensaft haben fast so viel Zucker und daher so viele Kalorien wie 100 ml Cola-Brause! Ein Apfel bringt es je nach Süße auch auf 10 bis 12 g Fruktose, über die aber selbst der ärgste Zuckerphobiker hinwegsehen sollte.

Haushaltszucker ist schlecht, weil Saccharose Karies fördert, den Blutzucker steigen lässt und damit den Insulinspiegel. Diese Hyperinsulinämie ist „des Teufels“, denn sie macht uns zu Diabetikern, irgendwann. Zur Minderung des Zuckerverzehrs sind vor allem Getränke mit synthetischen Stoffen gesüßt.

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