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Bausteine der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie; Band 5

Herausgegeben von Prof. Dr. med. Franz Resch und Prof. Dr. med. Michael Schulte-Markwort

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Inhalt

Hinweise zur Benutzung des Buches

Vorwort der Herausgeber

Vorwort des Autors

Einleitung

1   Einführung in die Klinik

2   Die Beachtung der verschiedenen Perspektiven

2.1   Die Perspektive der Kinder und Jugendlichen

2.2   Die Perspektive der Eltern

2.3   Die Perspektive der Lehrer, Erzieher und Sozialarbeiter: zwischen Unsicherheit und Überengagement

2.4   Die Aufgabe der Kinderärzte

2.5   Die Aufgabe von Kinder- und Jugendpsychiatern und Psychotherapeuten in der ambulanten Versorgung

2.6   Die Aufgabe der kinder- und jugendpsychiatrischen Kliniken

2.7   Die Aufgabe der Gender-Spezialisten für Kinder und Jugendliche

2.8   Vorurteile in der Öffentlichkeit

2.9   Vorurteile im professionellen Bereich

2.10 Ethische Herausforderungen für Gender-Spezialisten

3   Medizinische Grundlagen

3.1   Die verschiedenen Ebenen des Geschlechts

3.2   Die embryonale Entwicklung der Geschlechtsorgane

3.3   Variationen der somato-sexuellen Entwicklung (Intersexualität, DSD)

3.4   Prävalenz

3.5   Identität und Geschlechtsidentität

4   Ätiologie

4.1   Biologische Ursachen

4.2   Ätiologie häufig assoziierter Komorbiditäten

4.3   Psychogenetische Theorien

5   Besonderheiten der psycho-sexuellen Entwicklung bei Trans-Jugendlichen

5.1   Theorien der (Geschlechts-) Identitätsentwicklung

5.2   Die Annahme eines basalen Geschlechtszugehörigkeitsempfindens

5.3   Geschlechtliches Unbehagen und Geschlechtsdysphorie bei präpubertären Kindern

5.4   Die Exazerbation der Geschlechtsdysphorie in der Pubertät

5.5   Spezifische Entwicklungsprobleme bei transsexuellen Jugendlichen

6   Diagnostik

6.1   Allgemeine Grundlagen

6.2   Die Anamnese-Erhebung

6.3   Die Erhebung des psychopathologischen Befundes

6.4   Diagnosen für anhaltende Geschlechtsdysphorien

6.5   Differentielle Diagnostik

7   Psychotherapie

7.1   Psychotherapie mit geschlechtsdysphorischen Kindern

7.2   Psychotherapie mit transsexuellen Jugendlichen im Rahmen der multimodalen Behandlung

8   Die multimodale Behandlung transsexueller Jugendlicher

8.1   Notwendigkeit und Effizienz pubertätsaufhaltender und gegengeschlechtlicher Hormonbehandlungen

8.2   Die zehn Aufgaben der Gender-Spezialisten

8.3   Indikationsstellung pubertätsaufhaltender und gegengeschlechtlicher Hormonbehandlungen

8.4   Die hormonelle Behandlung transsexueller Jugendlicher

8.5   Abschluss der kinder- und jugendpsychotherapeutischen Behandlung transsexueller Jugendlicher

8.6   Zukünftige Herausforderungen für Kinder- und Jugendpsychiater und -psychotherapeuten

8.7   Die Jugendkultur der Trans*- und Queer-Communities

9   Rechtliche und ethische Fragen

9.1   Die Vornamens- und Personenstandsänderung nach dem Transsexuellengesetz (TSG)

9.2   Das so genannte Transsexuellengesetz – (TSG)

9.3   Die Gutachtenerstellung

9.4   Die Einbettung der Begutachtungen zur Vornamens- und Personenstandsänderung in den psychotherapeutischen Prozess

9.5   Wichtige rechtliche Begriffe zum Selbstbestimmungsrecht Minderjähriger

10 Ausbildung und Weiterbildung

Anhang

Informationsquellen

Regionale Beispiele für Selbsthilfe-Angebote für Trans-Jugendliche und ihre Familien

Ratgeber-Literatur

Tanner-Stadien der pubertären körperlichen Veränderungen bei Mädchen und Jungen

Literatur

Register

Hinweise zur Benutzung des Buches

Zur schnelleren Orientierung wurden in den Randspalten Piktogramme benutzt, die folgende Bedeutung haben:

images Literaturempfehlung
   
images Beispiel
   
images Merksatz
   
images Definition
   
images Studie
   
images Vermeidbare Fehler

Vorwort der Herausgeber

Kaum ein Bereich des menschlichen Lebens und der menschlichen Entwicklung unterlag weltweit in den letzten 10 Jahren so tiefgreifenden Veränderungen wie die Sexualität. Erst 30 Jahre nach der „sexuellen Revolution“ in den Industrienationen zeigen sich Veränderungen, die damals schon angemahnt worden sind, für die der Zeitgeist aber offensichtlich noch nicht bereit war. Der Aufweichung der strengen, vermeintlich biologisch bedingten Grenzen zwischen männlich und weiblich standen und stehen bis heute an Konventionen orientierte Zuschreibungen entgegen.

So wenig es darum geht, tatsächliche biologische Grenzen zu verleugnen, so sehr sollten individuelle Spektren von weiblich-androgyn-männlich gesehen und respektiert werden. Die Anerkennung eines dritten Geschlechts in Indien zeigt auf, welche gesellschaftlichen Entwicklungen möglich sind.

Sexualität ist auch in der aktuellen Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie ein Bereich, der immer noch sowohl diagnostisch als auch therapeutisch zu wenig Berücksichtigung findet. So sehr die Bedeutung sexuellen Missbrauchs Eingang gefunden hat in die tägliche klinische Praxis, so wenig kümmern wir uns um die sexuelle Entwicklung, um sexuelle Identität, Vorlieben, Irritationen. Nur wenige kinder- und jugendpsychiatrische Kollegen trauen sich die Diagnostik und Begleitung von geschlechtsdysphorischen oder Transgender-Patienten zu.

Es ist das Verdienst von Dr. Wilhelm Preuss, dass mit dem Erscheinen dieses Arbeitsbuches, wie er es nennt, das Thema der Geschlechtsdysphorie nicht mehr der persönlichen Fortbildung in den – ebenfalls wenigen – Instituten der Erwachsenen-Sexualtherapie in Deutschland überlassen werden muss. Auf der Basis eines fundierten Erfahrungsschatzes eines ganzen Berufslebens gehört Wilhelm Preuss zu den wenigen Psychiatern, Sexualtherapeuten und Psychotherapeuten, der sich aus der Behandlung von erwachsenen Patienten in Hamburg hin zu einem transitorischen Erfahrungsschatz entwickelt hat. In der gemeinsamen Ambulanz der Kinder- und Jugendpsychiatrie und der Sexualforschung unter der Leitung von Professor Peer Briken begleitet Wilhelm Preuss seit vielen Jahren die Diagnostik und Behandlung von Jugendlichen mit einer Transgenderentwicklung und überführt sie professionell in ihr Erwachsenenleben. Über diese Versorgung ohne Brüche ist eine optimale Behandlung und Begleitung möglich.

Das vorliegende Arbeitsbuch von Dr. Preuss ist ausführlich, differenziert und umfänglich. Es ermöglicht dem fachinteressierten Leser einen fundierten Einblick in die Bereiche der Geschlechtsdysphorie, Transidentität und Transsexualität im Kindes- und Jugendalter. Die genannten Begriffsbestimmungen zeigen auf, wie differenziert und gleichzeitig breit Wilhelm Preuss das Thema angeht. Das bezieht sich nicht nur auf die Begrifflichkeiten, sondern auch auf alle anderen Themen von der Diagnostik über die psychotherapeutische Behandlung bis zur endokrinologischen und operativen Geschlechtsumwandlung.

Das Verdienst von Wilhelm Preuss für die Kinder und Jugendlichen, die nicht im „richtigen“ Geschlecht aufwachsen, ist unermesslich. Möge sich dies in einer möglichst breiten und zufriedenen Leserschaft niederschlagen.

Hamburg und Heidelberg im Januar 2016

Michael Schulte-Markwort und Franz Resch

Vorwort des Autors

Gewidmet meinen Patienten,
von denen ich lernen durfte.

Das vorliegende Buch soll Kinder- und Jugendpsychotherapeuten, Kinder- und Jugendpsychiatern und Kinderärzten helfen, bei ihren heranwachsenden Patienten, Geschlechtsdysphorie und Geschlechtsidentitätsprobleme leichter und schneller zu erkennen, um eine geeignete Behandlung veranlassen zu können.

Der noch kleinen aber langsam wachsenden Schar von Kinder- und Jugendpsychiatern und -psychotherapeuten, die sich für die Behandlung von geschlechtsdysphorischen Kindern und Jugendlichen interessieren, soll mein Buch als praxisorientierte Anleitung für ihre klinische Arbeit dienen. Vielen Kindern und Jugendlichen, die unter geschlechtlichem Unbehagen oder Geschlechtsdysphorie leiden, ist schon mit wenigen Gesprächen einschließlich Beratung der Eltern oder mit einer psychotherapeutischen Behandlung geholfen. Für etwa ein Fünftel, maximal für ein Viertel der Kinder und Jugendlichen, die an geschlechtlichem Unbehagen leiden, reicht Psychotherapie alleine nicht aus. Wenn sich ihr geschlechtliches Unbehagen zu dauerhaft quälender Geschlechtsdysphorie steigert, können sie nur multimodal, d. h. mit zusätzlichen somatischen geschlechtsangleichenden Behandlungsmaßnahmen erfolgreich behandelt werden. Diese Jugendlichen leiden an einer transsexuellen Entwicklung bzw. an einer Transsexualität.

Der Begriff der Transsexualität wird hier über die Notwendigkeit einer hormonellen Behandlung definiert. In sozialen Kontexten spreche ich lieber von transidentischen Menschen oder von Transidentität.

Für Kinder- und Jugendtherapeuten, die bei transsexuellen Jugendlichen die Verantwortung für die Indikation einer pubertätsunterdrückenden Behandlung und später auch für eine gegengeschlechtliche Behandlung übernehmen, gibt es bisher keine einheitliche Bezeichnung. Ich wähle hier den Begriff „Transgender-Spezialist für Kinder und Jugendliche“ oder kurz „Gender-Spezialist“, wie er auch im Rahmen der Behandlung erwachsener transsexueller Patienten verwendet wird. Leider gibt es bisher in Deutschland noch sehr wenige „Transgender-Spezialisten für Kinder und Jugendliche“.

Lehrbücher und Standards bzw. Leitlinien zur Behandlung transsexueller Patienten sind notwendig und können als Unterstützung und Kontrolle für die klinische Arbeit hilfreich sein. Sie können sich aber auch durch falsch verstandene „Anwendungen“ sehr negativ auf jugendliche wie erwachsene transsexuelle Patienten auswirken. Gender-Spezialisten müssen sich immer wieder bewusst machen, dass die Befolgung starrer Normen und die Einteilung in Klassifikationen ihren Patienten schaden können. Aus dieser Erfahrung heraus möchte ich mein Buch nicht als Lehrbuch sondern als Arbeitsbuch verstanden wissen, das Anregungen geben soll, sich auf die spezifischen Bedürfnisse geschlechtsdysphorischer Kinder und Jugendlicher möglichst gut einzustellen.

Gender-Therapeuten müssen bereit sein, direkt von ihren Patienten zu lernen, um ihnen wirksam helfen zu können. Nur in der unmittelbaren Begegnung mit ihnen können Therapeuten ein Verständnis davon entwickeln, was es bedeutet, an einer anhaltenden Geschlechtsdysphorie zu leiden, und / oder transidentisch bzw. transsexuell zu sein.

Kein Kinder- und Jugendpsychotherapeut sollte zur Übernahme der Funktion eines Gender-Spezialisten (fremd-) bestimmt werden. Jede Gender-Spezialistin und jeder Gender-Spezialist muss für sich selbst entscheiden, ob sie oder er im individuellen Fall die Verantwortung für oder gegen die Indikation irreversibler geschlechtsangleichender Maßnahmen übernehmen kann oder will. Allerdings wäre es wünschenswert, wenn es in jeder größeren kinder- und jugendpsychiatrischen Behandlungseinheit Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter gäbe, die sich für geschlechtsdysphorische Kinder und Jugendliche interessieren.

Derzeit gibt es noch keine formalisierte Weiterbildung für Gender-Spezialisten, weder für erwachsene Patienten noch für Kinder und Jugendliche. Nur in wenigen Universitätskliniken wie Hamburg, Frankfurt, München, Münster oder Zürich bestehen Möglichkeiten, zum kinder- und jugendpsychiatrischen bzw. kinder- und jugendpsychotherapeutischen Gender-Spezialisten ausgebildet zu werden. Vor diesem Hintergrund würde ich mich freuen, wenn sich Kliniken melden, von denen mir bisher nicht bekannt war, dass es dort Gender-Spezialisten gibt.

Obwohl als klinisches Fachbuch konzipiert, würde ich mich freuen, wenn mein Buch auch „Fachkräften“ im psychosozialen Bereich helfen könnte, die Probleme transidentischer Jugendlicher, die (noch nicht) oder schon als „transsexuelle“ Patienten in Behandlung sind, noch besser zu verstehen. Dazu gehören z. B. Lehrer, Sozialarbeiter, Sozialpädagogen und Sexualpädagogen in der Jugendarbeit, die bereits vielfach wertvolle Arbeit leisten und auf Grund ihrer so gewonnen Erfahrung schon zu wichtigen Multiplikatoren für die Belange von Trans-Jugendlichen geworden sind.

Das vorliegende Buch stützt sich auf meine über zwanzigjährige Erfahrung in der Behandlung von erwachsenen transsexuellen Patienten, die in unterschiedlichen Ausprägungen retrospektiv betrachtet einmal geschlechtsdysphorische Kinder und Jugendliche waren, und meine daraus erwachsene über zehnjährige Erfahrung in der Behandlung von transsexuellen Jugendlichen. Diese Erfahrungen haben sich erweitert und vertieft, nachdem ich am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf mit Kolleginnen und Kollegen der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, -psychotherapie und -psychosomatik (Direktor Prof. Dr. med. Michael Schulte-Markwort) und des Instituts für Sexualforschung und Forensische Psychiatrie (Direktor Prof. Dr. med. Peer Briken) die „Interdisziplinäre Sprechstunde für Kinder und Jugendliche mit Problemen der Geschlechtsidentität“ mit aufbauen konnte. Sie trägt jetzt den offiziellen Namen: „Spezialsprechstunde Unsicherheiten in der Geschlechtsidentität (Geschlechtsdysphorie)“, unter dem sie auch auf der Web-Site des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf zu finden ist.

Insofern ich kein Kinder- und Jugendpsychiater bin, handelt es sich bei diesem Buch nicht um ein kinder- und jugendpsychiatrisches Werk im formalen Sinne. Es ist jedoch geschrieben für Kinder- und Jugendpsychiater und Kinder- und Jugendpsychotherapeuten, denen ich meine klinischen Erfahrungen und Reflektionen bei der Behandlung geschlechtsdysphorischer Kinder und Jugendlicher sowie transsexueller Jugendlicher zur Verfügung stellen möchte.

Mein Dank gilt vor allem meinen Team-Kolleginnen und Kollegen Saskia Fahrenkrug, Julia Schweitzer, Inga Becker, Timo O. Nieder, Johannes Fuß und Viktoria Märker, die mir wichtige Hinweise zu den Autismus-Spektrum-Störungen gab. Achim Wüsthof, mit dem ich 2003 das erste transsexuelle Mädchen (geburtsgeschlechtlich ein Junge) am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf behandelt habe (Preuss 2005) danke ich dafür, dass ich auf seine Empfehlungen zur hormonellen Behandlung zurückgreifen durfte. Georg Romer und Birgit Möller (Münster / Westfalen), sowie Hertha Richter-Appelt sei gedankt, dass ich mit ihnen die Spezialambulanz für geschlechtsdysphorische Kinder und Jugendliche aufbauen konnte. Meinen Kolleginnen Susanne Cerwenka, Franziska Brunner, Christina Handford und Urszula Martyniuk möchte ich für wichtige wissenschaftliche und klinische Anregungen danken. Herrn Silvano Barbieri danke ich für seine Hilfe bei der Zusammenstellung der Links. Für wertvolle Rückmeldungen während der Erstellung des Manuskripts danke ich sehr herzlich Katrin Schümann-Riquelme, Horacio Riquelme, Karin Heister-Grech, Ute Lampalzer und Katinka Schweizer, die mir half, die aktuellen Entwicklungen im Bereich Intersexualität bzw. „Divergenter Sexueller Entwicklungen“ zu berücksichtigen. Besonders herzlich gedankt sei Frau Diana Pflichthofer, die mir Mut gemacht hat, mich an das Projekt eines Ein-Autoren-Buches zu wagen. Ich danke auch meiner Familie, Eric Weinberger (Ashville, North Carolina), Annette Güldenring und allen Freunden und Kollegen, die mich emotional während der Arbeit am Manuskript unterstützt haben, sowie meiner wunderbaren Lektorin Frau Ulrike Landersdorfer für ihre professionelle und menschliche Unterstützung. Michael Schulte-Markwort danke ich, dass er mich in Kontakt mit dem Ernst Reinhardt Verlag gebracht hat. Zuletzt möchte ich noch meinen Förderern und Lehrern Gunter Schmidt und Friedemann Pfäfflin danken. Zu meinen Lehrern zähle ich auch Domenico Di Ceglie (London) und Peggy Cohen-Kettenis (Amsterdam). Peggy Cohen-Kettenis hat mit ihrem Team durch ihre unermüdliche klinisch-wissenschaftliche Pionierarbeit und durch ihre außergewöhnlich integrative Kraft die multimodale Behandlung transsexueller Jugendlicher überhaupt erst entwickelt und darüber hinaus viele andere Behandlungsteams ermutigt und dabei unterstützt, es ihr und ihrem niederländischem Team nachzutun.

Hamburg, Januar 2016 Wilhelm F. Preuss

Einleitung

Transsexuelle Jugendliche sind im Verlauf der letzten zehn Jahre in der Mitte unserer Gesellschaft z. B. in den Schulen und in der Medien-Öffentlichkeit angekommen. Ihre Existenz lässt sich nicht mehr in Frage stellen. Sie und ihre Familien brauchen sich nicht mehr zu verstecken. Das zeigt sich in Presseberichten, Fernseh-Reportagen, in Filmen und im Internet und dort vor allem in den sozialen Medien. So sind mit wenigen Computer-Klicks unter dem Suchbegriff „Transgender-Jugendliche“ oder „Transgender-Kinder“ zahlreiche Selbstdarstellungen von jungen Trans-Männern und Trans-Frauen zu finden. Für einen „schnellen“ Zugang zum Thema sei auf Beiträge verwiesen, die Wandlungsprozesse im Zeitraffer zeigen. Mehrere Trans-Jugendliche haben ihre Transition in täglichen oder wöchentlichen Selbstportraits über zwei bis drei Jahre auf dem Online-Video-Portal YouTube veröffentlicht. Dort sieht man z. B. am Anfang eines solchen Zeitrafferfilms ein unglücklich dreinschauendes (biologisch männliches) Menschenkind und dann seine Metamorphose in eine hübsche junge Frau, die authentisch wirkt und sich offenkundig nach ihrem Wandlungsprozess wohl und stimmig fühlt (www.youtube.com/watch?v=tZFAK77l35A; 12.2.2016).

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Mit Transition ist der mindestens ein bis zwei Jahre dauernde Prozess des Übergangs in die Geschlechtsrolle gemeint, die dem empfundenen Geschlechtsidentitätsgefühl der Trans-Mädchen bzw. der Trans-Jungen entspricht. Zum Prozess der Transition gehören das Coming-Out, die Alltagserprobung, die begleitende psychotherapeutische Behandlung durch einen Gender-Spezialisten, eine pubertätsunterdrückende Behandlung und die darauf folgende gegengeschlechtliche Hormonbehandlung durch einen qualifizierten Endokrinologen, sowie die gesetzlich mögliche – aber für eine Behandlung nicht erforderliche – Vornamens- und Personenstandsänderung nach dem so genannten Transsexuellengesetz (TSG).

Nicht immer lässt sich im Folgenden eine einheitliche Handhabe der Begriffe „Kinder“ und „Jugendliche“ durchhalten, weil die Trennlinien zwischen Kindheit und Jugend im Hinblick auf Entwicklungsalter und gesetzliches Alter individuell variieren.

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Betrachtet man das numerische Alter, an das sich die Gesetzgebung hält, ist mit einem „Kind“ eine Person gemeint, die das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Als „Jugendlicher“ gilt, wer älter als 14 und noch keine 18 Jahre alt ist. Mit 18 Jahren ist gesetzlich der Status eines Erwachsenen erreicht.

Nach entwicklungspsychologischer Einteilung endet die Kindheit mit dem Beginn der Pubertät. Der Beginn der körperlichen Pubertät, der schon mehrere Jahre vor dem 14. Lebensjahr (also schon im gesetzlichen Kindesalter) einsetzen kann, markiert gleichzeitig den Anfang der Adoleszenz bzw. der Jugendzeit.

Transsexuell heißt in diesem Kontext, dass bei dieser Gruppe die Geschlechtsdysphorie nicht alleine psychotherapeutisch erfolgreich behandelt werden kann. Bei transsexuellen Jugendlichen muss unter Beachtung besonderer Voraussetzungen nach Beginn der Pubertät zunächst eine pubertätsunterdrückende Behandlung und bei eindeutigem Verlauf auch eine gegengeschlechtliche Hormonbehandlung durchgeführt werden.

Den so genannten Gender-Spezialisten fällt die Aufgabe zu, beide Gruppen, also die (nur) geschlechtsdysphorischen Kinder und Jugendlichen und die transsexuellen Jugendlichen richtig zu diagnostizieren und adäquat zu behandeln.

Aus methodischer Vorsicht werden die Begriffe „Trans-Kind“ oder „transsexuelle Kinder“ im Folgenden vermieden. Dafür sprechen zwei Gründe: 1. Wenn im klinischen Kontext von „Transsexualität“ oder einem „transsexuellen Patienten“ gesprochen wird, so ist das gleichbedeutend damit, dass somatische geschlechtsangleichende Maßnahmen in Frage kommen. Die Bezeichnung „transsexuelles Kind“ könnte suggerieren, dass schon „Kinder“ hormonell behandelt werden, ohne dass klar ist, ob es sich um eine Person unter 14 Jahren handelt oder um eine Person, die entwicklungsmäßig noch präpubertär ist. 2. Wie die empirische Forschung zeigt (Steensma et al. 2013b), entwickelt der größte Teil der (präpubertären) Kinder, die unter Geschlechtsdysphorie leiden und die Kriterien für die Diagnose „Geschlechtsidentitätsstörung im Kindesalter“ nach ICD-10 erfüllen, im weiteren Verlauf ihrer Adoleszenz keine Transsexualität. Klar ist auch, dass vor der Pubertät eine „pubertätsunterdrückende Behandlung“ zur Behandlung einer Geschlechtsdysphorie keinen Sinn macht.

Würde man transsexuellen Jugendlichen eine hormonelle Behandlung vorenthalten, so würde sich ihr Leiden unter ihren nicht stimmig empfundenen Geschlechtsmerkmalen (Geschlechtsdysphorie) nachhaltig schädigend auf ihre psychische Entwicklung auswirken. Dabei muss die geschlechtsangleichende Hormonbehandlung möglichst sorgfältig in eine entwicklungsbegleitende psychotherapeutische Behandlung mit ausreichender Betreuungsintensität und Betreuungsfrequenz eingebettet sein. Meistens ist dafür das Setting einer „verteilten Behandlung“ erforderlich, d. h. parallel zur Behandlung durch den Gender-Spezialisten ist noch eine kinder- und jugendpsychotherapeutische Mitbehandlung z. B. durch einen wohnortnahen Therapeuten notwendig.

So sehr ich mich für eine hormonelle Behandlung sicher diagnostizierter transsexueller Jugendlicher einsetze, so wichtig erscheint es mir, die Kontroversen um ihre hormonelle Behandlung damit keinesfalls außer Acht zu lassen. Vielmehr möchte ich diese Kontroversen aufgreifen, damit betroffene Kinder und Jugendliche und ihre Eltern über verschiedene Behandlungsoptionen umfassend aufgeklärt werden können, insbesondere auch über Behandlungsoptionen, die ohne somatische Interventionen auskommen. In Einzelfällen kann das bedeuten, dass ein transsexueller Jugendlicher seine Geschlechtsdysphorie auch ohne gegengeschlechtliche Hormonbehandlung einigermaßen ertragen lernt. Voraussetzung ist aber, dass er im Setting einer höherfrequenten Psychotherapie als Trans-Mädchen bzw. als Trans-Junge voll anerkannt wird. Fühlen sich solche Patienten mit ihrem So-Sein in der therapeutischen Beziehung gesehen, ernstgenommen und gehalten, können sie ihre Transidentität innerlich festigen und sich so in Ruhe auf ein späteres Coming-Out vorbereiten.

Mit dem Erscheinen von Trans-Jugendlichen und ihren Eltern in der Öffentlichkeit in den letzten zehn Jahren melden sich mehr und mehr geschlechtsvariante bzw. gendervariante oder gender-non-konforme Jugendliche zu Wort. Damit sind Jugendliche gemeint, die nicht-polare bzw. nicht-binäre Geschlechtsidentitäten zum Ausdruck bringen und leben wollen. Ausgehend von studentischen Subkulturen bezeichnen sich junge Leute als „gender-queer“ oder „trans*“ (gesprochen: „Trans mit Sternchen“), die sich nicht binär-polar geschlechtlich verorten lassen wollen. Viele von ihnen suchen sich von somatischen Behandlungsmethoden unabhängig zu machen. Auch wenn für diese Jugendlichen und Jung-Erwachsenen körperliche Veränderungen nicht im Vordergrund stehen, können sie durch ihr unkonventionelles Äußeres Diskriminierungen anheim fallen oder zeitweise auch unter stärkerem geschlechtlichem Unbehagen leiden. Gerade für die Probleme dieser Jugendlichen braucht es spezialisierte Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, die sich mit dem gesamten Spektrum der Geschlechtsidentitäten (gender-variety) auskennen und mit den Sorgen und Nöten betroffener junger Menschen umgehen können, ohne sie gleich zu pathologisieren.

Ich habe mich bemüht, die jeweiligen Themen mit kürzeren Fallgeschichten zu illustrieren. Die aufgenommenen Fallvignetten sind mit Absicht in denjenigen Elementen, die für den Zusammenhang nicht wichtig sind, verfremdet. Alle genannten Namen sind verändert bzw. anonymisiert. Bei ausführlichen Darstellungen von Behandlungsfällen habe ich das Einverständnis der Patienten eingeholt.

Am Schluss der Einführung möchte ich noch zwei Anmerkungen zur Sprachwahl bei der Verfassung meines Buches machen. Diagnosen, Klassifikationen, Begriffe, Konstrukte, Auffassungen von der Geschlechtlichkeit des Menschen usw. verändern sich im Lauf der Zeit. Im vorliegenden Text verwende ich „Transsexualität“, (selten) „Transsexualismus“, „Transidentität“ und die zugehörigen Adjektive „transsexuell“ und „transidentisch“ synonym bzw. als kontextabhängig austauschbar. In nicht-klinischen Zusammenhängen ziehe ich es vor, anstatt von „transsexuellen Menschen“ von „transidentischen Menschen“ zu sprechen.

Die Verwendung des Begriffes „Transgender“ ist eher uneinheitlich. Zum einen wird „Transgender“ synonym zu den vorgenannten Begriffen verwendet, z. B. im Internet, wo von „Transgender-Jugendlichen“ die Rede ist. Zum anderen aber dient der Begriff „Transgender“ zur Bezeichnung von Menschen, die sich dem anderen Geschlecht zugehörig fühlen und in der entsprechenden Geschlechtsrolle leben, jedoch auf geschlechtsangleichende Operationen verzichten oder ohne sie auskommen.

Der Begriff „Trans*“ kann für eine Vielfalt von geschlechtsvarianten Identitäten angewendet werden, die zwischen den beiden herkömmlichen Geschlechtern anzusiedeln sind. Beispiele sind: „gender-queer“, „in between“, „weder noch“, „gender punk“, etc.

Gender-Spezialisten brauchen ein hohes Maß an Sprachgefühl, sprachlicher Flexibilität, sprach-kritischem Verständnis und Reflexionsvermögen. Das gilt hinsichtlich des Sprechens mit Patienten, die während ihrer Transition oft sehr vulnerabel und sprachempfindlich sind; das gilt aber auch hinsichtlich des fachlichen Austausches mit Kolleginnen und Kollegen, besonders bei Diskussionen, in denen es zu Kontroversen kommt. Ein und derselbe Begriff kann von verschiedenen Perspektiven her völlig konträre affektive Reaktionen hervorrufen. Der Wortgebrauch und die Bedeutung benutzter Begriffe muss in Vorträgen, Diskussionsbeiträgen und Gesprächen gerade im Bereich der Vielfalt der Geschlechtsidentitäten immer wieder neu definiert und justiert werden.

Bei der Verwendung des Genus d. h. des grammatikalischen Geschlechts habe ich mich nur in besonderen Fällen für die Nennung beider Geschlechter entschieden, z. B. wenn es wichtig war, Mädchen und Jungen oder junge Frauen und junge Männer voneinander zu unterscheiden, seien sie transsexuell oder cis-sexuell. „Cis-sexuell“ bedeutet, dass Geschlechtsidentitätsgefühl und körperliches Geschlecht übereinstimmen.

Um den Lesefluss zu erleichtern, greife ich meist auf den Gebrauch des generischen Maskulinums bzw. auf generische Maskulina zurück. Der Begriff „Therapeut“ z. B. schließt somit Therapeutinnen und Therapeuten ein.

1   Einführung in die Klinik

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Unter dem Begriff der Geschlechtsdysphorie versteht man das Leiden, das entsteht, wenn das zugewiesene Geschlecht mit dem empfundenen und / oder zum Ausdruck gebrachten Geschlecht nicht übereinstimmt (Steensma et al. 2013).

Bei anhaltender Geschlechtsdysphorie kann sich ein Geschlechtsidentitätsempfinden entwickeln, das nicht mit den körperlichen Geschlechtsmerkmalen übereinstimmt.

Geschlechtsidentitätsempfinden

Die Qualität des Geschlechtsidentitätsempfindens

oder auch des Geschlechtsidentitätsgefühls

oder auch des Geschlechtszugehörigkeitsempfindens

oder auch des geschlechtlichen Zugehörigkeitsempfindens

oder auch des geschlechtlichen Zugehörigkeitsgefühls

kann nur annähernd umschrieben werden.

Es handelt sich um

das Empfinden,

das Grundgefühl,

die innere Überzeugung,

das Wissen,

die Gewissheit,

dem weiblichen oder dem männlichen Geschlecht

oder einer anderen Geschlechtsidentität aus dem Gender-Spektrum

anzugehören.

Den Begriff Geschlechtsidentitätsempfinden könnte man auch durch Begriffe wie „Geschlechtszugehörigkeitsempfinden“ oder „Geschlechtsidentitätsgefühl“ oder „Geschlechtszugehörigkeitsgefühl“ austauschen.

Die Begriffe „Geschlechtsidentitätsempfinden“ oder „Geschlechtszugehörigkeitsempfinden“ haben den Vorteil, dass sie rein phänomenologisch, subjekt-nah und konstrukt-fern, und damit alltagssprachlich, verwendet werden können. „Subjekt-nah“ heißt: es wird nach dem subjektiven Erleben des Patienten gefragt, eben nach seinem „Empfinden“. „Konstrukt-fern“ will sagen, dass sich die Frage nach dem Empfinden von Konstrukten wie „Kerngeschlechtsidentität“ oder „Geschlechtsidentität“ fernhalten will.

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Empfinden beschreibt, was ein Mensch in sich als gegeben vorfindet. Was ein Mensch in sich vorfindet, kann er sich nicht aussuchen.

Wenn Gender-Spezialisten vor Psychotherapeuten über die Behandlung transsexueller Patienten sprechen, kommen in Diskussionen schnell zwei emotional aufgeladene Themen zur Sprache, die auch beim Lesen von wissenschaftlichen Artikeln oder Fachbücher zum Thema Transsexualität aktiviert werden können. Zum einen werden „Beweise“ gefordert, dass man mit Hilfe psychogenetischer Theorien Transsexualität nicht heilen kann, und dass man das damit verbundene Leiden, die Geschlechtsdysphorie, d. h. „im falschen Körper“ leben zu müssen, nur mit einer gegengeschlechtlichen Hormonbehandlung und geschlechtsangleichenden Operationen effizient behandeln kann. Zum anderen aber geht es immer um die heikle Frage, wie die behandelnden Gender-Spezialisten diejenigen Patienten, denen nur mit zusätzlichen somatischen Behandlungsmaßnahmen zu helfen ist, von denjenigen unterscheiden können, bei denen das nicht möglich ist oder gar gefährlich werden kann. Diese Frage erweist sich als eine besonders brisante, wenn es um Kinder und Jugendliche geht, bei denen mit geschlechtsangleichenden Behandlungsmaßnahmen entscheidende Weichen für ihr zukünftiges Leben gestellt werden.

Meiner Erfahrung nach lassen sich tiefgreifende Geschlechtsidentitätsstörungen, für die somatische geschlechtsangleichende Maßnahmen nicht – oder noch nicht – in Frage kommen, am besten in Abgrenzung zur Transsexualität darstellen, also jener Form der Geschlechtsdysphorie, die ohne somatische Behandlungsmaßnahmen nicht auskommt. Es erschien mir schwierig, eine Darstellung passagerer geschlechtsdysphorischer bzw. „nicht-transsexueller“ Leidenszustände der Darstellung transsexueller Entwicklungen voranzustellen. Aus didaktischen Gründen soll es deshalb in diesem Kapitel nur um transsexuelle Jugendliche gehen. Wie man transsexuelle Jugendliche diagnostisch von anderen Jugendlichen unterscheiden kann, die nicht dauerhafte (passagäre, vorübergehende) Formen von Geschlechtsdysphorie zeigen, wird im Kapitel 6 „Diagnostik“ ausführlich behandelt werden.

Trans-Mädchen Trans-Jungen

Es gibt Jungen, die sich als Mädchen fühlen und darunter leiden, dass sie den Körper eines Jungen haben. Sie werden im Folgenden als Trans-Mädchen bezeichnet. Und es gibt Mädchen, die sich als Jungen fühlen und darunter leiden, dass sie den Körper eines Mädchens haben. Sie werden im Folgenden als Trans-Jungen bezeichnet. Man spricht von transsexuellen oder auch von transidentischen Jugendlichen, von Transgender-Jugendlichen oder kurz von Trans-Jugendlichen. Manchmal trifft man auch den aus dem amerikanischen Englischen stammenden umgangssprachlichen Ausdruck „Transgender-Kids“.

Trans-Mädchen wollen zu den Mädchen gehören wie andere Mädchen auch. Ebenso wollen Trans-Jungen zu den Jungen gehören wie andere Jungen auch. Trans-Mädchen wollen sich als Mädchen und Trans-Jungen als Jungen ausdrücken, verhalten, kleiden, und sie wollen als Mädchen bzw. als Jungen gesehen, akzeptiert und behandelt werden. Das heißt auch, sie wollen mit einem Mädchennamen bzw. mit einem Jungennamen gerufen und angesprochen werden. Trans-Mädchen brauchen andere Mädchen bzw. eine Mädchen-Peer-Gruppe, wie Trans-Jungen andere Jungen bzw. eine Jungen-Peer-Gruppe für ihre Persönlichkeitsentwicklung genau so dringend wie nicht-transsexuelle Mädchen und Jungen eine gleichgeschlechtliche Peer-Gruppe für ihre Entwicklung zu erwachsenen Persönlichkeiten brauchen.

geschlechtliches Unbehagen

Alles wäre halb so schlimm, wenn Trans-Jugendliche nicht auch noch unter ihren nicht stimmigen körperlichen Geschlechtsmerkmalen enorm leiden würden und zwar ganz unabhängig davon, ob sie von ihrer Umwelt als Trans-Mädchen oder als Trans-Jungen akzeptiert werden oder nicht. Spätestens mit Eintritt in die Pubertät werden sie massiv damit konfrontiert, dass ihre Geschlechtsteile und ihre sekundären Geschlechtsmerkmale nicht zu ihrem Empfinden passen. Man nennt dieses Leiden geschlechtliches Unbehagen oder Geschlechtsdysphorie. Genauer müsste man von anhaltender Geschlechtsdysphorie sprechen, denn es gibt auch nicht anhaltende Erscheinungsformen der Geschlechtsdysphorie, z. B. bei manchen pubertierenden Jugendlichen beiderlei Geschlechts. Dann würde man von einer vorübergehenden oder passagären Geschlechtsdysphorie sprechen. Seit die noch im DSM-IV gültige Diagnose „Geschlechtsidentitätsstörung im Kindesalter“ im DSM-5 als „Geschlechtsdysphorie im Kindesalter“ gefasst worden ist, neigen manche Kliniker dazu, den Begriff der Geschlechtsdysphorie verengend nur noch im Sinn der anhaltenden Geschlechtsdysphorie zu verwenden.

Leidensdruck

Wie groß der Leidensdruck unter einer unbehandelten Geschlechtsdysphorie werden kann, zeigen die Befunde aus Studien über Inanspruchnahme-Populationen von Spezialambulanzen. In 20 % – 50 % der Fälle ist es zu Selbstverletzungen gekommen. Bei 10 % der Patienten fanden sich Suizidversuche in der Vorgeschichte. Der Prozentsatz derjenigen, die unter Suizidgedanken leiden ist um ein Vielfaches höher. Circa 40 % – 60 % der Patienten hatten zusätzliche psychiatrische Diagnosen. Am häufigsten waren affektive Störungen (F30–F39), neurotische Störungen, Belastungsstörungen und somatoforme Störungen (F40–48) (Becker I. et al. 2014). Dazu muss gesagt werden, dass sich die subjektiven Erlebensweisen und die sichtbaren Verhaltensweisen unter dem Leidensdruck einer tiefgreifenden und anhaltenden Geschlechtsdysphorie nur schwer von reaktiven Symptombildungen mit entsprechend diagnostizierbaren psychischen Begleiterkrankungen (z. B. Flucht in süchtiges Verhalten) unterscheiden lassen. Kompliziert wird es, wenn komorbide psychische Störungen indirekt mit der Geschlechtsidentitätsproblematik in Verbindung stehen (z. B. Traumatisierung in Folge von Misshandlungen durch einen Elternteil, das versucht hat, dem Kind das Cross-Dressing auszutreiben). Darüber hinaus können – statistisch zufällig – körperliche und psychische Komorbiditäten auftreten, die nichts mit der Geschlechtsidentitätsstörung zu tun haben.

Ca. 80 % der Kinder und Jugendlichen, die sich mit einer tiefgreifenden Geschlechtsdysphorie in der Hamburger Spezialambulanz melden, bitten um eine gegengeschlechtliche Hormontherapie. Oft wird schon am Beginn der Behandlung der Wunsch nach chirurgischen geschlechtsangleichenden Maßnahmen vorgebracht, insbesondere von Trans-Jungen, d. h. Jugendlichen mit einer Entwicklung von Frau zu Mann, die extrem unter ihren Brüsten leiden. An dieser Stelle sei angemerkt, dass es sich nicht um jugendliche Patienten handelt, die an verschiedenen Formen geschlechtlichen Unbehagens unterschiedlicher Intensität leiden, sondern um geschlechtsdysphorische Jugendliche, die unter einem sehr starken und anhaltenden Leidensdruck stehen und die sich (meistens) zutreffend als „transsexuell“ d. h. somatisch behandlungsbedürftig einschätzen. Ihre psychosexuelle Entwicklung, ja ihre gesamte Persönlichkeitsentwicklung – ihre Individuation –, wäre ohne eine geschlechtsangleichende Hormonbehandlung schwer beeinträchtigt. Sie würden Schaden an ihrer Seele nehmen: so wie viele transsexuelle Frauen und Männer, die erst spät in ihrem Leben ihr Coming-Out geschafft haben. Bei vielen transsexuellen Menschen kommt es erst dann zu einer Öffnung, wenn für sie ein Weiterleben in der nie passenden Geschlechtsrolle unerträglich geworden ist, und sie unter den aufgesammelten psychischen Problemen zusammenbrechen: depressive Zustandsbilder aller Art bzw. affektive Störungen, Persönlichkeitsstörungen, posttraumatische Belastungsreaktionen, Angsterkrankungen, Suchterkrankungen, Essstörungen, psychosomatische Krankheitsbilder, etc.

Heute können Transgender-Jugendliche erfolgreich behandelt werden. Ihr Leiden unter ihrer Geschlechtsdysphorie kann nachhaltig gelindert werden. Erst dadurch können Voraussetzungen geschaffen werden, dass sie sich in ihrer empfundenen Geschlechtsidentität und der Geschlechtsrolle, die dazu passt, psychisch gesund entwickeln können. Das haben die Erfahrungen seit etwa 1998 in den Niederlanden und den USA, seit 2003 in Deutschland, und seit 2008 in England gezeigt. Hier zwei Beispiele:

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Hanna (15) wurde als Junge geboren. Sie ist mit einem zehn Jahre älteren Halbbruder bei ihren Eltern in einer Universitätsstadt aufgewachsen. Ihr Vater ist Literaturwissenschaftler, ihre Mutter Krankengymnastin. Beide Eltern beschreiben Hanna als lebhaftes, intelligentes Kind. Sie habe schon im Vorschulalter klar geäußert, dass sie sich als Mädchen fühle, habe Mädchenspiele bevorzugt und fast nur Mädchenbücher gelesen. Sie habe durchgehend weibliches Rollenverhalten gezeigt und immer darauf bestanden zu Hause nur weibliche Kleidung zu tragen. Mit zwölfeinhalb Jahren habe sie mit voller Unterstützung ihrer Klassenlehrerin und der Schulleitung ihren Rollenwechsel von Junge zu Mädchen vollzogen. Sie sei ohne Probleme als Mädchen akzeptiert worden. Es habe weder Ausgrenzungen noch Mobbing gegen sie gegeben. Sie habe unter ihren Klassenkameradinnen Freundinnen gefunden, von denen sie sich „beschützt“ fühle. Sie habe unter massiven Ängsten vor dem männlichen Stimmbruch gelitten, so dass ab ihrem 13. Lebensjahr eine pubertätsunterdrückende Behandlung erfolgt sei. Sie trage auch nachts einen Mädchen-BH mit Einlagen. Im Alter von 14 Jahren erfolgte schließlich auch die gegengeschlechtliche Hormonbehandlung, die Hanna weiter entlastete und beruhigte.

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Adrian (15) kam als Mädchen auf die Welt. Er wuchs bei seinen Eltern mit einer älteren Schwester und einer jüngeren Schwester in einer Kleinstadt auf. Der Vater ist Lehrer, die Mutter gelernte Krankenschwester. Die Eltern berichteten übereinstimmend, dass Adrian von Anfang an Mädchenkleidung strikt abgelehnt habe. Schon im Kindergarten habe er auffallend viele Jungen als Freunde gehabt. Er habe stets gute Schulleistungen erbracht und sei bei seinen Klassenkameraden immer beliebt gewesen. Nach seinem Rollenwechsel von Mädchen zu Junge (siehe unten) sei er sogar zum Klassensprecher gewählt worden. Die erste Regelblutung habe er mit elf Jahren bekommen. Damals sei er zunehmend „unglücklicher, aggressiver und depressiver“ geworden und habe begonnen, sich heimlich Selbstverletzungen durch Ritzen zuzufügen. Schließlich sei er so verzweifelt gewesen, dass er einen Suizidversuch unternommen habe, indem er aus dem Fenster gesprungen sei. Danach sei er sechs Wochen stationär in einer Kinder- und Jugendpsychiatrischen Klinik behandelt worden. Im Verlauf dieser Behandlung habe er sich mit seinem Problem öffnen können. Adrian berichtet, dass er sein Coming-Out und die Akzeptanz als Junge durch seine Eltern und Schwestern als „pure Erlösung“ empfunden habe. Noch vor seinem offiziellen Rollenwechsel habe er Anschluss in einer „intellektuellen Punker-Gruppe“ gefunden. Mit 14 Jahren vollzog Adrian seinen Rollenwechsel am Gymnasium. Nach den Sommerferien erschien er in der neuen Klasse als Junge und wurde sofort allseits als Junge akzeptiert. Andere Jungen suchten seine Freundschaft. Nach wenigen Monaten lernte er ein gleichaltriges heterosexuelles Mädchen kennen, mit der er eine feste Beziehung begann. Adrian war von seiner Kinder- und -Jugendpsychiaterin, bei der er nach seiner Entlassung eine Behandlung begonnen hatte, auf die Interdisziplinäre Sprechstunde für Kinder und Jugendliche mit Problemen der geschlechtlichen Identität am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf verwiesen worden. Mit 13 Jahren erhielt er eine medikamentöse Behandlung zur Unterdrückung der Regelblutungen und mit 14 Jahren eine Behandlung mit Testosteron. Schließlich wurde die Vornamensänderung vollzogen.

Bei diesen beiden Fallgeschichten handelt es sich um Jugendliche, die in klinischer Hinsicht keine zusätzlichen psychopathologischen Symptome ausgebildet hatten. Die Indikation einer pubertätsaufhaltenden Behandlung und einer frühen gegengeschlechtliche Hormonbehandlung hat sich im weiteren Verlauf bei beiden Fällen als richtig erwiesen.

2   Die Beachtung der verschiedenen Perspektiven

Die American Psychological Association and the National Association of School Psychologists (APA) erklärt auf ihrer Web-Seite (siehe unten), dass gleichgeschlechtliches sexuelles Verhalten und gleichgeschlechtliche erotische Anziehung, Verliebtheit und Gefühle als positive Varianten menschlicher Sexualität normal sind, unabhängig von der sexuellen Orientierung. Darüber hinaus erklärt die APA, dass unterschiedliche geschlechtliche Ausdrucksformen ungeachtet der Geschlechtsidentität und der verschiedenen Geschlechtsidentitäten jenseits oder außerhalb einer binären Klassifikation ebenfalls als positive Varianten menschlicher Erfahrungen normal sind. https://www.apa.org/about/policy/orientation-diversity.aspx; 15.01.2016

Vielfältigkeit von Geschlecht und Sexualität

Ich stelle diese Erklärung der APA an den Anfang dieses Kapitels, weil sie für alle angesprochenen Gruppen relevant ist. Es dient als Beispiel für zahlreiche Erklärungen von Fachverbänden in psychosozialen, psychotherapeutischen und psychiatrischen Bereichen, die sich bemühen, Homosexualität, Intersexualität (DSD), d. h. diverse bzw. unterschiedliche sexuelle Entwicklungen, und Transsexualität und Geschlechtsidentitäten jenseits der binären Geschlechterordnung zu entpathologisieren und sie als Normvarianten bzw. als positive Spielarten menschlichen So-Seins auffassen.

Geschlechtsdysphorische Kinder und Jugendliche brauchen von ihren Eltern Aufmerksamkeit, Verständnis und Unterstützung. Transsexuelle Jugendliche, die einen Rollenwechsel schon gewagt haben oder erst noch vorhaben, sind ganz besonders auf die Akzeptanz ihrer Eltern, ihrer Lehrer, ihrer Klassenkameraden und ihrer sozialen Umwelt angewiesen. Damit nicht genug: Geschlechtsdysphorische Kinder und Jugendliche, vor allem aber Jugendliche, die sich transsexuell entwickeln, brauchen eine Behandlung durch spezialisierte Kinder- und Jugendpsychiater bzw. Psychotherapeuten. Meistens ist darüber hinaus zusätzlich eine begleitende Psychotherapie in Wohnortnähe notwendig. Sobald eine pubertätsunterdrückende Behandlung indiziert ist, kommt zum Behandlungsteam noch ein Kinder-Endokrinologe hinzu, der gegebenenfalls später auch die gegengeschlechtliche Hormonbehandlung übernimmt. Für die Patienten und ihre Eltern ist es wichtig, dass die beteiligten Therapeutinnen und Therapeuten gut zusammenarbeiten.

Die Einzel-Darstellung der verschiedenen Perspektiven aller genannten Beteiligten hat zum Ziel, die Zusammenarbeit zwischen den jungen Patienten, die ja die Hauptpersonen sind, deren Eltern und den verschiedenen professionellen Helfern zu verbessern. Jeder Patient versammelt um sich herum gleichsam sein eigenes interdisziplinäres Gender-Team (wohnortnaher Kinder- und Jugendpsychotherapeut, Gender-Spezialist, Endokrinologe, später auch noch Operateure). Mit jedem einzelnen der Therapeuten müssen Termine abgemacht, koordiniert und eingehalten werden. Wenn im Verlauf des Rollenwechsels eine Vornamens- und Personenstandsänderung beantragt wird, sind zusätzlich noch Besuche bei zwei Gutachtern notwendig, die von den zuständigen Amtsgerichten bestellt werden. Alle Beteiligten sollten möglichst viel voneinander wissen, aneinander denken und mit Einverständnis der Patienten miteinander kommunizieren.

Erwachsen gewordene Patienten müssen von ihren kinder- und jugendpsychotherapeutischen Gender-Spezialisten, die unter bestimmten Umständen bis zum 21. Lebensjahr behandeln dürfen, zu einem Gender-Spezialisten für erwachsene Patienten wechseln; vom Kinder-Endokrinologen zu einem Endokrinologen, der in der Behandlung erwachsener transsexueller Patienten erfahren ist; vom Kinderarzt zu einem Facharzt für Allgemeinmedizin; vom Kinder- und Jugendpsychiater zum Psychiater für Erwachsene.

Wenn ab dem 18. Lebensjahr (in Einzelfällen auch schon ab dem 16. oder 17. Lebensjahr) geschlechtsangleichende Operationen anstehen, erweitert sich das individuelle interdisziplinäre Gender-Team noch um den Operateur und um die nachbehandelnden Fachärzte aus den Bereichen plastische Chirurgie, Gynäkologie und Urologie. Ein Vorteil einer frühzeitigen Hormonbehandlung ist, dass HNO-Ärzte, die Stimmband-Verkürzungen und Schildknorpel-Begradigungen am äußeren Kehlkopf vornehmen, und Dermatologen, die für die dauerhafte Haarentfernung bzw. Epilation bei Mann-zu-Frau-Transsexuellen zuständig sind, nur noch ganz selten gebraucht werden.

2.1 Die Perspektive der Kinder und Jugendlichen

Wenn Mädchen oder Jungen nicht schon in der Kindheit durch gegengeschlechtliches Verhalten aufgefallen sind, versuchen sie mit Beginn der Pubertät ihr geschlechtliches Unbehagen vor ihren Eltern meistens zu verbergen. Wenn der Leidensdruck unter den Veränderungen ihrer Geschlechtsmerkmale (z. B. tiefere Stimme und Bartwuchs bei Jungen, Brustwachstum und Regelblutung bei Mädchen) zunimmt, wird es für sie immer schwieriger, sich damit zu verstecken. Manche geschlechtsdysphorischen Kinder und Jugendliche signalisieren durch extremes Rückzugsverhalten, dass mit ihnen etwas nicht stimmt; andere stellen vorsichtige Fragen, in denen sie ihre Probleme verpacken oder machen Andeutungen, die nicht richtig verstanden werden. Am schwersten haben es Kinder und Jugendliche, die selbst noch nicht wissen, was mit ihnen eigentlich los ist.

Informationsquelle Internet

Am leichtesten haben es diejenigen, die in den Medien und im Internet Informationen gefunden haben, in denen sie ihr Problem treffend beschrieben finden. Das ermöglicht ihnen, Kontakte zu anderen betroffenen Jugendlichen aufzunehmen, noch bevor sie sich ihren Eltern öffnen.

virtuelle Alltagserprobung

Nicht wenige Jugendliche sind mit der Identität, die ihrem Empfinden entspricht, als Mädchen oder Jungen schon im Internet z. B. in besonderen Foren oder auf Facebook „unterwegs“, manche geoutet als „trans“ und manche „stealth“, was bedeutet, dass sie es aus verschiedenen Gründen vorziehen, sich nicht als transsexuell zu erkennen zu geben. Dabei spielt die Partnersuche schon eine große Rolle. Das „virtuelle“ Coming-Out stellt für viele Trans-Jugendliche (manchmal auch schon für Kinder) eine wichtige Vorstufe für die reale Alltagserprobung (englisch: Real-Life-Test; abgekürzt: RLT) dar.

Aus der Sicht der Betroffenen geht es nicht so sehr um eine Erprobung als vielmehr um die Überwindung einer Schwelle; nämlich sich zu outen, um in der passenden Geschlechtsrolle besser weiterleben zu können. Beim „virtuellen“ Coming-Out gibt es positive wie negative Erfahrungen. Es kann zu Cyber-Mobbing oder zu schweren Liebesenttäuschungen kommen, wenn sich z. B. eine „Netz-Freundin“ von einem Trans-Jungen abwendet, nachdem er sich ihr gegenüber als transsexuell geoutet hat. Negative Erfahrungen dieser Art sind besonders problematisch, wenn die Betroffene / der Betroffene damit allein bleibt. Selbstverletzendes Verhalten oder Suizidalität können die Folgen sein.

Autonomieentwicklung durch soziale Medien

Trotz aller Gefahren bietet das Internet Kindern und Jugendlichen einen Raum sozialer Kommunikation mit Gleichaltrigen bzw. mit Peers und Peer-Gruppen, den sie für ihre Autonomie-Entwicklung nutzen können. Das gilt vor allem für die Herstellung sozialer Kontakte und eigenständige Sammlung von Informationen. Wenig beachtet wird noch, dass die „Netz-Aktivitäten“ Jugendlicher ihren Mentalisierungsprozess ungemein fördern können. Sie wenden sich mit selbst formulierten Fragen an Suchmaschinen, die sie weiter verweisen auf Informationsquellen und „Communities“ in den sozialen Medien. Für diffus erlebtes geschlechtliches Unbehagen finden sie Beschreibungen und Begriffe, in denen sie sich wiederfinden: „Ja genau das ist es, was mich schon lange quält!“. Wesentlichster Effekt ist die Erfahrung: „Ich bin mit diesem Problem nicht allein! Ich bin weder krank, noch gestört, noch verrückt, noch pervers, noch ein Freak!“ Auf jedem erreichten Informationsniveau drohen neue Gefahren. Manche Jugendliche verirren sich im Gewirr der vielen erhältlichen und oft widersprüchlichen Informationen über die Behandlung der Transsexualität. Viele haben es schwer, seriöse von tendenziösen und falschen Informationen zu unterscheiden.

Im folgenden Fall-Beispiel geht es um einen 13-jährigen Trans-Jungen namens Lambrecht. Das Fall-Beispiel zeigt zweierlei: 1. Lambrecht gelingt es, sich über das Internet Gewissheit zu verschaffen, dass er transsexuell ist, und damit einen Autonomie-Schritt zu machen. 2. Findet er seinen ganz eigenen Weg, sich der Mutter anzuvertrauen.

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Lambrecht leidet mit Beginn seines Brustwachstums zunehmend unter körperlicher Unstimmigkeit. Er hat sich in seiner Kindheit als Mädchen nie richtig gefühlt. Meistens war er mit Jungen zusammen. Durch eigene Internet-Recherchen schafft es Lambrecht, sich zu informieren, was mit ihm los ist. Er „diagnostiziert“ sich zutreffend als transsexuell und macht einen der wenigen Kinder-Endokrinologen (den ersten seiner Art in Deutschland) ausfindig, der ihn behandeln könnte. Mit seiner selbst erarbeiteten inneren Gewissheit, einem eigenen Behandlungsplan einschließlich des Auffindens eines qualifizierten Spezialisten, war Lambrecht dann autonom genug, sich seiner Mutter gegenüber zu öffnen, und ihr zu erklären, dass er ein Trans-Junge sei. Gleichzeitig schaffte er es, die Mutter damit zu beruhigen, dass er schon wisse, wo es Hilfe gebe. Lambrecht schrieb an seine Mutter einen kurzen Brief, den er ihr persönlich übergab, indem er ihr erklärte, dass es so leichter für ihn sei, als ihr direkt zu sagen, was los ist. Hier der Text, den ich mit Lambrechts Erlaubnis wiedergebe:

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Liebe Mama,

ich fühle mich wie ein Junge und nicht wie ein Mädchen.

Ich möchte gerne ein Junge sein. Ich versuche sogar im Stehen zu pinkeln.

Ich hab mal im Internet recherchiert und einen Arzt in Hamburg gefunden, der sich damit auskennt.

Geschlechtsidentitätsstörung ist eine Krankheit, bei der man sich im falschen Körper gefangen fühlt. Ich möchte da [zu dem Kinder-Endokrinologen] gerne mal hingehen und mich untersuchen lassen. Man kann Hormone nehmen, damit ich eine männliche Pubertät durchlaufe und keine weibliche.

Ich weiß nicht, ob es für mich schon zu spät ist, weil ich mit der Pubertät schon angefangen habe.

Bitte versteh mich, ich fühle mich halt nicht wohl. Ich glaube, ich gehe unter anderem so krumm, damit man meine Brüste nicht so sieht.

Ich schreibe diesen Brief, weil ich es leichter finde, als es dir zu erzählen.

Ich möchte gerne Lambrecht heißen, und mit „er“ angesprochen werden.

Ich bin und war schon immer ein Junge.

Nicht alle geschlechtsdysphorischen Kinder und Jugendliche kommen für sich alleine zu einer so klaren Selbsteinschätzung wie Lambrecht. Viele sind gerade nicht entlastet, wenn sie etwas über Transsexualität lesen, sondern schlagen sich mit Ängsten herum, dass sie „transsexuell“ sein könnten. Andere haben es schwer, ihr noch diffus empfundenes Geschlechtsidentitätsgefühl von einer ebenfalls noch nicht klaren sexuellen Orientierung zu unterscheiden. Als Beispiel seien Trans-Jungen genannt, die trans-homosexuell orientiert sind.

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Unter Transhomosexualität versteht man die Orientierung von Frau-zu-Mann transsexuellen Jugendlichen, die sich sexuell zu homosexuellen Jungen oder zu Trans-Jungen hingezogen fühlen.

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Friedrich, ein 16-jähriger homosexueller Trans-Junge, berichtete mir, dass er sich mit Eintritt in seine weibliche Pubertät klar wurde, dass er nicht als Mädchen leben könnte, und dass seine seit der Kindheit bestehenden Gefühle, ein Junge zu sein, einfach besser passten. Dann aber habe er bemerkt, dass er sich doch für Jungen interessiert habe, und sei in Zweifel gekommen, ob er nicht doch besser als Mädchen leben sollte. Er habe wie „alle anderen auch“ gemeint, es mache einen Jungen aus, dass er Mädchen begehre. Er habe damals nicht gewusst, dass es so etwas wie trans-homosexuelle Männer gebe, und dass er selber einer sei.

Bei manchen Jugendlichen kann das Leiden unter der körperlichen Unstimmigkeit so stark werden, dass sie an nichts mehr anderes denken können als an eine „Um-Operation“. Gleichzeitig kann es sein, dass sie erdrückende Ängste vor dem schweren Eingriff bekommen. Manche sind so eingeengt, dass sie befürchten, sie müssten sich operieren lassen, falls sie sich als „transsexuell“ outen würden. In Folge ihres Leidensdrucks können sie sich schwer vorstellen, dass nur sie ganz allein und nicht Psychiater oder Spezialisten über sie entscheiden. Hier gilt: „Wer A sagt“, d. h. wer sich outen möchte, der „muss nicht B sagen“, d. h. der muss sich nicht gleich mit Hormonen behandeln oder operieren lassen. Selbst, wenn sich nach einem Rollenwechsel herausstellen sollte, dass das Leben in der ersehnten Geschlechtsrolle zu schwierig wäre, ist es „erlaubt“ und möglich, in die alte Geschlechtsrolle zurückzugehen. Dabei ist ein therapeutischer Beistand besonders wichtig.

innerer Rückzug

Die Gründe, warum sich ein pubertierender Jugendlicher zurückzieht und / oder immer angespannter und reizbarer wird, können vielgestaltig sein. Wachsende seelische Not, zunehmende Selbstisolation mit massiven Ängsten, sich zu öffnen und sich einer Bindungsperson anzuvertrauen, vergrößern das Risiko, dass es zu autodestruktiven Verarbeitungsmechanismen kommt. Selbstverletzendes Verhalten (Ritzen, Schneiden, meistens an den Unterarmen, manchmal auch an den Brüsten oder im Genitalbereich) kann momentan oder kurzfristig entlastend wirken und wird gerade deswegen oft lange geheim gehalten. Gefährlich sind suizidale Krisen, die nicht erkannt werden. Wo immer Kinder und Jugendliche durch ihre Äußerungen oder durch ihr Verhalten Andeutungen machen, dass sie sich mit Selbsttötungsgedanken tragen oder quälen, sollte dem sofort nachgegangen werden.

Wenn ein Jugendlicher von den Eltern keine Hilfe erwarten kann, weil er erst recht „Stress bekäme“, falls er sein Problem auch nur andeuteten würde, ist er auf andere Erwachsene, Verwandte oder Lehrer angewiesen, die aufmerksam und einfühlsam genug sind, seine Not zu erkennen. Manche vernachlässigte Kinder und Jugendliche schaffen es, alleine einen Kinder- und Jugendarzt aufzusuchen, sich an ein Sorgentelefon für Kinder und Jugendliche oder sogar direkt an das Jugendamt zu wenden. Auch hier kann das Internet für die betroffenen Jugendlichen eine wichtige Rolle spielen.

2.2 Die Perspektive der Eltern

Bevor es zu einer Öffnung des transsexuellen Problems eines Kindes oder Jugendlichen den Eltern gegenüber gekommen ist, hat die ganze Familie meistens schon viel durchgemacht. Sie hat eine Leidenszeit einer Tochter / eines Sohnes (z. B. depressive Rückzüge, Verstimmungszustände, Reizbarkeit, Leistungsabfall in der Schule, selbstverletzendes Verhalten) miterleben müssen und irgendwie durchgestanden.

Geduldige Zuwendung führt weiter.

Mit dem Coming-Out des Kindes einem oder beiden Elternteilen gegenüber, tritt meistens erst einmal eine Entlastung ein. Besonders für Eltern, die überrascht auf eine solche Öffnung reagieren (weil z. B. der Sohn oder die Tochter bis dato ihre Geschlechtsdysphorie ganz allein für sich behalten hat, oder weil die Eltern ihre / seine Probleme auf andere Ursachen wie z. B. eine „schwierige Pubertät“ geschoben haben), fragen sich, ob es sich vielleicht nur um eine „Phase“ handeln könnte. Sie hoffen noch, dass das geschlechtliche Unbehagen bald wieder vorübergehen wird. Manche dieser Eltern erinnern sich nachträglich dann doch an einzelne Begebenheiten in der früheren Kindheit ihrer Tochter / ihres Sohnes, die schon auf eine transsexuelle Entwicklung hingedeutet haben könnten.

Angst vor irreversibler Behandlung

Andere Eltern, die sich kaum wunderten, weil sie schon „so etwas geahnt“ hatten, realisieren zwar, wie sehr die Tochter / der Sohn unter der Geschlechtsdysphorie tatsächlich leidet, machen sich aber große Sorgen, was an eingreifenden und irreversiblen Behandlungsmaßnahmen (Hormonbehandlung, Operationen, etc.) auf ihr Kind zukommen könnte. Verständlicherweise machen sie sich auch Gedanken darüber, dass ihre Tochter / ihr Sohn auf eigene Kinder verzichten müsste, würde sie / er den „transsexuellen Weg“ gehen. Dieses Problem ist besonders schwierig, wenn es sich um ein Einzelkind handelt, weil die Eltern dann nicht mehr mit Enkelkindern rechnen können.

Es gibt auch viele Eltern, die spontan erklären, dass sie zu ihrer Tochter / zu ihrem Sohn stehen werden, unabhängig davon, welchen Weg sie / er gehen werde. Hauptsache es gehe ihr / ihm in Zukunft gut. Solche Eltern bringen alle ihre Sorgen und Bedenken ins Gespräch, ohne die Tochter / den Sohn letztlich in seiner eigenen Entscheidung bestimmen zu wollen.

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Albert (früher Alma) ist ein jetzt 17-jähriger sehr selbstbewusster Trans-Mann. Der Vater berichtet, dass Albert als Mädchen mit elf oder zwölf Jahren über Wochen sehr bekümmert gewesen sei. Damals hätten beide Eltern einen Fernsehbericht über jugendliche Transsexuelle gesehen und überlegt, ob ihre Tochter vielleicht transsexuell sein könnte. Darauf hätte die Mutter in Anwesenheit des Vaters sie gefragt: „Bist du ein Junge oder ein Mädchen?“ Albert erinnert diese Begebenheit genau und erzählt, dass er ganz perplex über diese Frage gewesen sei, die ihn in große Verlegenheit gebracht habe. Er habe schamhaft „an sich herab geschaut“, und dann stockend und leise geantwortet: „ … ein Mädchen“. Dabei habe er nur daran denken können, dass er doch ein weibliches und kein männliches Geschlechtsteil habe.

An diesem Beispiel werden drei Dinge klar: 1. wie schambehaftet „transsexuelles“ Empfinden sein kann (siehe hierzu Kapitel 7.2.6), 2. dass auch transsexuelle Jugendliche ihre Geschlechtszugehörigkeit nach den vorhandenen Geschlechtsteilen bzw. nach ihrem Zuweisungsgeschlecht konstruieren, 3. dass transsexuelle Jugendliche versuchen, sich den Erwartungen ihrer Umwelt anzupassen, indem sie sich selbst einer Pseudo-Normalisierung unterwerfen (siehe S. 224). Die Eltern von Albert meinten es zweifellos gut, indem sie eine offene Frage formulierten, denn sie wollten ihn nicht in eine bestimmte Richtung drängen. Sie können jedoch heute rückblickend verstehen, dass sie Albert damit in eine sehr „ungemütliche“ Situation brachten. Sie hätten damals konsequenter und klarer über ihre Vermutung mit Albert sprechen sollen. Sie hatten ihm leider auch nichts von dem Fernsehbericht erzählt, vielleicht weil sie Befürchtungen hatten, ihre Tochter irgendwie „anzustiften“.

Autonomie fördern

Auf die Frage eines Kinder- und Jugendpsychotherapeuten an eine kleine Gruppe von Trans-Kindern und Jugendlichen: „Gibt es einen Ratschlag, den ihr Eltern erteilen würdet?“ antwortet Christiane, ein zwölfjähriges Trans-Mädchen:

„Die Eltern sollten nicht beeinflussen. Sie sollten erst mal gucken, wie sich das Kind entwickelt, und vielleicht sollten sie sich, wenn sie sich nicht sicher sind, was sie jetzt tun sollen, vielleicht auch an andere Eltern wenden, die halt auch transsexuelle Kinder haben. Sie sollten sich einfach Hilfe und Unterstützung suchen, und keine voreiligen Entscheidungen treffen, und einfach gucken, was das Kind am meisten möchte.“ (https://www.trans-kinder-netz.de/interviews.html; 17.01.2016)

Was Eltern wissen sollten

Betroffene Eltern sollten wissen, dass das, was ihrem Kind zu schaffen macht, „geschlechtliches Unbehagen“ oder mit einem medizinischen Fachbegriff „Geschlechtsdysphorie“ genannt wird: eine „Verstimmung in Folge nicht passend empfundener körperlicher Geschlechtsmerkmale“, also eine quälend erlebte Diskrepanz zwischen seelischem Empfinden und dem dazu nicht passenden Körper. Häufig sagen Betroffene über ihren quälenden Zustand, sie fühlten sich „im falschen Körper“. Gemeint ist eigentlich, dass sie ihren Geschlechtskörper bzw. ihre primären und sekundären Geschlechtsmerkmale als „falsch“ empfinden.

Die Diagnosen „Transsexualität“ oder „Geschlechtsidentitätsstörung im Kindes- und Jugendalter“ gelten heute nicht mehr als psychische Erkrankungen, auch wenn sie als Diagnosen im Rahmen der medizinischen Versorgung noch vergeben werden müssen. Allerdings wissen die Ärzte und ...

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