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Formulierungshilfen

Andrea Friese

Formulierungshilfen

Aktivitäten der sozialen Betreuung dokumentieren

VINCENTZ NETWORK

Andrea Friese

Formulierungshilfen

Aktivitäten der sozialen Betreuung dokumentieren

Inhalt

Vorbemerkung zur zweiten, überarbeiteten Auflage

Hinweise zur Handhabung

I Formulierungshilfen zu den Modulen des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II)

1 Mobilität

Positionswechsel im Bett

Halten einer stabilen Sitzposition

Aufstehen aus sitzender Position/Umsetzen

Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs

Treppensteigen

2 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Bewusstseinslage

Personen aus dem näheren Umfeld erkennen

Örtliche Orientierung

Zeitliche Orientierung

Gedächtnis

Mehrschrittige Alltagshandlungen ausführen

Entscheidungen im Alltagsleben treffen

Sachverhalte und Informationen verstehen

Risiken und Gefahren erkennen

Mitteilen elementarer Bedürfnisse

Verstehen von Aufforderungen

Beteiligung an einem Gespräch

3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten

Nächtliche Unruhe

Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten

Beschädigen von Gegenständen

Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen

Verbale Aggression

Andere vokale Auffälligkeiten

Abwehr pflegerischer oder anderer unterstützender Maßnahmen

Wahnvorstellungen, Sinnestäuschungen

Ängste

Antriebslosigkeit, depressive Stimmungslage

Sozial inadäquate Verhaltensweisen

Sonstige inadäquate Handlungen

4 Selbstversorgung

Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken

Bereitgestellte, mundgerecht zubereitete Speisen essen

Bereitstehende Getränke aufnehmen

Benutzen einer Toilette

5 Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen oder Belastungen

Deutung von Körperzuständen

Zurechtkommen mit Hilfsmitteln

6 Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Tagesablauf gestalten und an Veränderungen anpassen

Sich beschäftigen

Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen

Interaktion mit Personen im direkten Kontakt

Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds

II Formulierungshilfen zum Leistungskatalog

1 Einzelbetreuung

Ziele

Inhalte und Formulierungshilfen zur Dokumentation

Erstkontakt/Begleitung beim Heimeinzug

Gespräche und Kommunikation

Hilfen bei der Tagesstrukturierung

Biografisches Arbeiten

Vorlesen

Gedächtnisstärkende Übungen in der Einzelbetreuung

Spaziergänge

Bewegungsübungen im Bett

Snoezelen/Basale Stimulation

Brett- und Kartenspiele

Musiktherapie

Maltherapie

Clown-Visite

2 Gruppenangebote

Ziele

Inhalte und Formulierungshilfen zur Dokumentation

Bewegung

Musik gestalten und erleben

Gedächtnistraining

Kreatives Gestalten

Spielen

Hauswirtschaftliche Tätigkeiten

Die 10-Minuten-Aktivierung

Betreute Essgruppen

Geburtstagskaffee

Tanztee

Nachtcafé

Ausflüge

Urlaubsmaßnahmen

3 Feste und Veranstaltungen in den Jahreszeiten

Ziele

Inhalte und Formulierungshilfen zur Dokumentation

Feste im Jahreslauf

Feste mit religiösem Hintergrund

4 Veranstaltungen in Kontakt mit dem örtlichen Gemeinwesen

Ziele

Inhalte und Formulierungshilfen zur Dokumentation

Gottesdienste

Konzerte und Vorträge

Besuch von Veranstaltungen in der Gemeinde

Generationenübergreifende Projekte

Einbindung von ehrenamtlichen Kräften aus der Gemeinde

5 Maßnahmen zur Kontaktpflege mit den Angehörigen

Ziele

Inhalte und Formulierungshilfen zur Dokumentation

Wohngruppen feste mit den Angehörigen

Einladungen zu Sommerfest und Weihnachtsbasar

Gemeinsame Ausflüge mit den Angehörigen

Sprechstunden für Angehörige

Angehörigenstammtisch

Fortbildungen für Angehörige

Anhang

Begriffskatalog zur schriftlichen Darstellung von Befindlichkeiten

Bedürfnisse und Begehren

Gefühl

Persönliche Lage

Literatur

Dank

Autorin

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Buch-Code: AH1025

Vorbemerkung zur zweiten, überarbeiteten Auflage

Dieses Buch wendet sich vorrangig an Mitarbeiter/innen, die in der Sozialen Betreuung in stationären oder teilstationären Pflegeeinrichtungen tätig sind.

Es gliedert sich in zwei Teile:

Teil I beinhaltet ergänzende Formulierungen zur Dokumentation der Sozialen Betreuung, die analog der Module des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes den Umfang der Selbständigkeit der zu betreuenden Personen in den Blick nehmen.

Teil II bietet praktikable Formulierungshilfen für die Dokumentation zu speziellen Angeboten des Sozialen Dienstes.

Das Zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) legt als Maßstab für Pflegebedürftigkeit den Grad der Selbständigkeit bei der Durchführung von Aktivitäten oder der Gestaltung von Lebensbereichen zugrunde. Nun geht es nicht mehr nur bei einigen Verrichtungen der bisherigen Grundpflege um die Abhängigkeit von personeller Hilfe, sondern in allen relevanten Bereichen der elementaren Lebensführung. Dazu zählen in besonderem Maße auch die Leistungen im Bereich der Sozialen Betreuung.

Wenn beide Aspekte – der Grad der Selbständigkeit und die Inhalte des Leistungskatalogs – in das Berichtssystem einfließen, wird sowohl den Leistungen seitens der Mitarbeiter als auch den individuellen Fähigkeiten und Beeinträchtigungen der Pflegebedürftigen Rechnung getragen.

Das vorliegende Buch gibt den Mitarbeiter/innen des „Sozialen Dienstes“ in stationären Einrichtungen Hilfestellung, um sowohl relevante Aspekte bezogen auf den Grad der Selbständigkeit als auch die emotionale Befindlichkeit der Bewohner/innen in der Dokumentation festzuhalten. Dies soll sicherstellen, dass betreuerische Leistungen zutreffend erfasst werden:

– Wie formuliere ich bestehende Sachverhalte am besten, ohne eigene subjektive Wertungen in die Befindlichkeit von Bewohnern einfließen zu lassen?

– Machen meine Ausführungen deutlich, dass ich die Angebote auf die jeweiligen Möglichkeiten der einzelnen Bewohner ausrichte und an die individuellen Fähigkeiten und Ressourcen anpasse?

Letztendlich wirkt die Dokumentation durch die Nutzung treffender Formulierungen nicht nur als ein Instrument der Qualitätssicherung, sondern bedeutet auch eine überzeugende Selbstdarstellung qualitativ guter Arbeit.

Hinweise zur Handhabung

Zur besseren Übersicht sind jeweils Icons vorangestellt.

 

Im ersten Teil des Buches:

Im zweiten Teil des Buches:

  =

ist selbständig oder überwiegend selbständig

positive Stimmung/Befindlichkeit

  =

ist teilweise selbständig, zeigt Auffälligkeiten

neutrale/passive Stimmung/Befindlichkeit

  =

benötigt komplette personelle Unterstützung

negative Stimmung/Befindlichkeit

Den Textfragmenten voranzustellen sind die Angaben zur jeweiligen Bewohnerin/zum jeweiligen Bewohner.

Formulierungshilfen zu den Modulen des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II)

Mit der Einführung des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II) wurde auch die Betreuung in stationären Pflegeeinrichtungen neu geregelt. Wurde bisher nur an wenigen Stellen – wie z. B. im Zusammenhang mit der Personaleinsatzplanung – ausdrücklich auf die Relevanz der sozialen Betreuung eingegangen1, weitet der erstmalig gefasste § 43b SGB XI die Betreuung in stationären Pflegeeinrichtungen erheblich aus. Bestand bisher kein Individualanspruch auf zusätzliche Betreuung aus Mitteln der Pflegeversicherung, haben nun alle Pflegebedürftigen in stationären Einrichtungen einen individuellen Rechtsanspruch auf Maßnahmen der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung gegenüber ihrer Pflegekasse oder ihrem privaten Versicherungsunternehmen. Die Neuregelung bezieht ausdrücklich sämtliche Pflegebedürftige ein, sie gilt also auch für Personen mit dem Pflegegrad 1.

Der Gesetzgeber strebt an, dass die Einrichtungen für die Leistungen nach § 43b zusätzliches Betreuungspersonal bereitstellen. Dadurch erfahren die Angebote des Sozialen Dienstes eine Aufwertung in ihrem Stellenwert neben den Pflegeleistungen.

Zentraler Bestandteil des PSG II ist die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und damit einhergehend das neue Begutachtungsinstrument zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Bei der Begutachtung und Einstufung durch den MDK liegt der Fokus nun darauf, in welchem Maße der Pflegebedürftige seinen Alltag selbständig zu bewältigen vermag.

In den folgenden sechs Bereichen werden dazu die individuellen Fähigkeiten und Beeinträchtigungen des Pflegebedürftigen objektiv erfasst:

1. Mobilität

2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

4. Selbstversorgung

5. Umgang mit krankheits-/therapiebedingten Anforderungen und Belastungen und Deutung von Körperzuständen

6. Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte

Zugleich mit der Einführung des PSG II soll der bürokratische Aufwand in der Pflege so weit wie möglich minimiert werden. Das von Pflegeexperten entwickelte Strukturmodell mit seiner Strukturierten Informationssammlung (SIS) kann maßgeblich dazu beitragen, die Pflegedokumentation zu verschlanken.2 Nach diesen Vorgaben sind Leistungen nur dann zu dokumentieren, wenn sie von der individuellen grundpflegerischen Regelversorgung und Betreuung abweichen.

Der Grad der Selbständigkeit findet auch im Strukturmodell seine Berücksichtigung, geht es doch hier darum, den Grad der Selbständigkeit in die Gestaltung des Pflegeprozesses einzubeziehen.

In diesem ersten Teil finden Sie Formulierungshilfen zur Dokumentation der Sozialen Betreuung, die den Umfang der Selbständigkeit der zu betreuenden Personen in den Blick nehmen. Gegliedert ist dieser Teil nach den sechs Lebensbereichen – den Modulen des neuen Begutachtungsinstruments. Die Formulierungsbeispiele basieren auf der pflegefachlichen Konkretisierung und der Abstufung der Selbständigkeit in den Richtlinien zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit des GKV Spitzenverbandes. Wenn Ressourcen und Fähigkeiten des Einzelnen, aber auch der Grad seiner Abhängigkeit von fremder Hilfe und Unterstützung bei den einzelnen Aktivitäten noch genauer betrachtet werden, kann er noch besser in seiner Individualität gewürdigt und durch zielgerichtete tagesstrukturierende Maßnahmen bei der Bewältigung seines Alltags unterstützt werden.

So kann z. B. bei einer Bewohnerin mit schweren kognitiven Defiziten, die Risiken und Gefahren so gut wie gar nicht mehr erkennen kann, die Mitwirkung an hauswirtschaftlichen Tätigkeiten völlig unangebracht sein. Für diese Bewohnerin müssen andere adäquate Angebote gefunden werden.

Falls der Pflegebedürftige selbst aufgrund körperlicher oder kognitiver Einschränkungen keine Aussagen machen kann, beschreiben Sie nur das, was Sie beobachten können. In der Handlungsanleitung zum neuen Strukturmodell heißt es ausdrücklich: „Entscheidend ist, dass der routinemäßige und wiederkehrende Ablauf in der […] psychosozialen Betreuung übersichtlich und zur schnellen Orientierung nachvollziehbar einmal dargestellt ist.“3 Danach ist es ausreichend, wenn sich Ihre Aufzeichnungen ausschließlich auf das Auftreten von individuellen Besonderheiten und Abweichungen konzentrieren.

Werden Aktivitäten nicht regelmäßig angeboten oder inhaltlich nicht differenziert geplant, sind jeweils die konkreten Inhalte und ggf. auftretende Besonderheiten zu dokumentieren.4

1 s. MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung): MDK-Anleitung zur Prüfung der Qualität nach den §§ 112, 114 SGB XI in der stationären Pflege. - 10. November 2005, S. 28. Zudem war im bis zum 31.12.2016 geltenden § 87 b SGB XI die zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen nur vergütungsrechtlich geregelt.

2 Elisabeth Beikirch, Michael Wipp, Hans-Dieter Nolting, Dokumentieren mit dem Strukturmodell. Grundlagen – Einführung - Management, Vincentz Network, 2017

3 Beikirch, Kämmer, Roes (2015), Handlungsanleitung zur Pflegedokumentation auf der Grundlage des Strukturmodells (Version 1.1)

4 MDK/MDS (2016), Ergänzende Erläuterungen für Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtunger nach den Qualitätsprüfungs-Richtlinien – QPR bei Umsetzung des Strukturmodells zur Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation Version 3.1 (Stand 14.06.2016)

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