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Dokumentation – Mobilität

Sabine Hindrichs • Ulrich Rommel

Dokumentation – Mobilität

Der Praxisleitfaden

Inhalt

Vorwort

Kapitel 1 Mobilität in der Dokumentation

 Pflegeprozess und Pflegedokumentation

1.1 Prozessschritt 1 – Informationssammlung

1.2 Prozessschritt 2 – Maßnahmenplanung

1.3 Prozessschritt – Berichteblatt

1.5 Prozessschritt 4 – Evaluation

1.6 Pflegeprozessbeschreibung Dokumentation

Kapitel 2 Expertenstandard im Kontext zu Mobilität in der Dokumentation

2.1 Expertenstandard – Erhaltung und Förderung der Mobilität

2.2 Expertenstandard – Sturzprophylaxe in der Pflege

2.3 Expertenstandard – Dekubitusprophylaxe in der Pflege

Kapitel 3 Falldarstellung – Dokumentation

3.1 Falldarstellung Samuel Ignaz Sauerbruch

3.1.1 Ärztliche Diagnosen Herr Samuel Ignaz Sauerbruch

3.1.2 SIS® Samuel Ignaz Sauerbruch ausführlich

3.1.3 SIS(r) Samuel Ignaz Sauerbruch

3.1.4 Vereinbarte Maßnahmen und erkannte Risiken bei Samuel Ignaz Sauerbruch

3.1.5 Maßnahmenplanung Samuel Ignaz Sauerbruch

3.1.6 Evaluationsprozess

3.2 Falldarstellung Sieglinde Soden

3.2.1 Ärztliche Diagnosen Frau Sieglinde Inge Soden

3.2.2 SIS® Frau Sieglinde Inge Soden ausführlich

3.2.3 SIS(r) Sieglinde Soden

3.2.4 Vereinbarte Maßnahmen und erkannte Risiken bei Frau Sieglinde Inge Soden

3.2.5 Maßnahmenplanung Sieglinde Inge Soden

3.2.6 Evaluationsprozess

Literaturverzeichnis

Die Autoren

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Buch-Code: AH1107

Vorwort

Mit den Arbeitshandbüchern zur Dokumentation wollen wir für Anwender ein Hilfsmittel geben, zur Gestaltung und Erstellung einer alltags- und praxistauglichen Dokumentation. Dabei wollen wir Ihnen keine „Musterdokumentation“ zur Verfügung stellen, sondern ausgehend von einem Fallbeispiel einen Vorschlag für eine mögliche Dokumentation geben. Die Fallbeispiele sind fiktiv, aber auf Basis realer Fälle von uns erstellt. Aus diesem Grund können die dargestellten Lösungen für sich in Anspruch nehmen, dass sie in der Praxis getestet und erfolgreich angewendet wurden.

In jedem Buch werden wir im Schwerpunkt jeweils in zwei Fallbeispielen ein Themenmodul des Neuen Begutachtungsassessments aufgreifen. Ein Fallbeispiel wird dabei immer aus dem Ambulanten und eines aus dem Stationären Bereich kommen.

Im vorliegenden Buch zur Mobilität sind Auslöser für den Hilfebedarf und auch pflegebegründende Diagnosen im Schwerpunkt Mobilitätseinschränkungen. Die Planung erfolgt dabei in allen Themenbereichen der SIS®, da der Mobilitätsstatus z. B. fast immer auch Auswirkungen auf den Grad der Selbstversorgung hat. Entlang den 4 Elementen des Strukturmodells erhalten Sie ein Beispiel, wie eine Dokumentation nach dem 4-phasigen Modell aussehen könnte. Dies beinhaltet nicht nur die SIS®, sondern die Maßnahmenplanung, Beispiele für Einträge in das Berichteblatt und anhand eines Falles mögliche Formen der Evaluation.

Zusätzlich erhalten Sie zum jeweiligen Themenmodul eine Verfahrensanleitung in Verbindung zu den jeweiligen Expertenstandards.

Wir hoffen, Ihnen mit diesem Arbeitshandbuch ein Hilfsmittel an die Hand zu geben, das Ihnen die Arbeit im Alltag erleichtert, hilft den Dokumentationsaufwand so gering wie möglich zu halten und trotzdem eine hohe Fachlichkeit garantiert.

Danken möchten wir allen Kolleginnen und Kollegen, die unsere Vorschläge in der Praxis getestet und umgesetzt haben und durch ihre Rückmeldungen und Verbesserungsvorschläge maßgeblich zur Realisierung dieses Buches beigetragen haben.

Das Buch „Mobilität – PSG II, Expertenstandard und Pflegebedürftigkeitsbegriff in der Praxis anwenden“, Vincentz Network, Hannover 2016, ist das Grundlagenwerk zum Thema Mobilität, z. B. für Lehrkräfte und dieses Buch „Dokumentation – Mobilität“ ist der kompakte Praxisleitfaden zur Dokumentationen für Praxisanleiter, Pflegefachkräfte und Auszubildende.

Sabine Hindrichs und Ulrich Rommel
Stuttgart im Oktober 2018

Kapitel 1 Mobilität in der Dokumentation

Pflegeprozess und Pflegedokumentation

Professionelle und wertschätzende Pflege ist Beziehungsarbeit im pflegerischen Alltag, die die Bedürfnisse der pflegebedürftigen Person in den Mittelpunkt stellt, sie aktiv in alle Schritte des Pflegeprozesses einbezieht und neben den gesundheitlichen Aspekten insbesondere soziale und psychische Zusammenhänge wahrnimmt und berücksichtigt. Die Pflegedokumentation übernimmt in diesem Prozess die Informationserfassung sowie Weitergabe und wird somit zum zentralen Kommunikations- und Arbeitsmittel des Pflege- und Betreuungsteams.

Seit der Einführung der Pflegeversicherung vor mehr als 20 Jahren beschäftigen sich Pflegepraktiker und Pflegewissenschaftler mit der systematischen Darstellung der Pflege und es werden dafür die unterschiedlichsten Schulungen für Pflegefachkräfte zu den Themenkomplexen Pflegeprozess und Pflegedokumentation angeboten. Die gelungene Umsetzung und Integration des Pflegeprozesses an der Pflegebasis blieb bis heute, trotz aller Bemühungen, hinter den Erwartungen zurück und führte bisher zu einer unübersehbaren Formularvielfalt, an der nicht zuletzt die Kritik an der überbordenden Dokumentation ausgemacht wird.

Zentrales Problem ist bis heute eine praxistaugliche schriftliche Umsetzung des Pflegeprozesses und ein „praktikabler und praxisorientierter” Aufbau gängiger Dokumentationssysteme. Weiterhin ist das angestrebte Ziel, praxisorientiert konkrete Verbesserungen der Pflege- und Dokumentationsqualität und des Umfangs der notwendigen Dokumentation zu erreichen, um eine vollständige, systematische und übersichtliche Verlaufsdokumentation der Pflege und Betreuung zu ermöglichen, nicht erreicht.

Vier-Phasen-Modell nach der WHO

Pflegeprozess

In Deutschland wurde der Pflegeprozess in den Einrichtungen überwiegend „verkürzt“ und ohne die notwendige Anpassung organisatorischer und personeller Rahmenbedingen eingeführt. So wurde und wird er weiterhin nicht als analyse- und handlungsleitendes Instrument des pflegerischen Handelns begriffen, sondern losgelöst von der Pflegepraxis als bürokratische Last ohne Nutzen für die praktische Pflege. „Einer vorwiegend auf mündliche Kommunikation fixierten Kultur, war die Notwendigkeit schriftliche Notizen anzulegen, nichts als ein Ärgernis. Als wirkungslos empfundene Kommunikationssysteme werden mit der Zeit, wenn überhaupt, nur noch pro forma weitergeführt.“1

Erschwerend hinzu kommen die häufig, von der praktischen Pflege losgelösten Lehr-, Anwendungs-und Umsetzungsversuche, die immer noch zu den viel beklagten und hinlänglich bekannten Praxisproblemen führen.

Wo lernt man eigentlich das Führen der Pflegedokumentation?

• Die Kranken- und Altenpflegeschulen vermitteln die reine Lehre

• Die wechselseitigen Rückkoppelungen/Transferleistungen Theorie-Praxis geschehen nur sehr rudimentär.

• Bei der Vermittlung von Lernfeldern, wie z. B. beim Thema Mobilität und den Zusammenhängen zu den nationalen Expertenstandards, erfolgt kein Praxistransfer/Schulung in gängige Dokumentationssystemen.

Die immer noch vorherrschenden Umsetzungsschwierigkeiten sind weiterhin noch der Tatsache geschuldet, dass sich die Umsetzung des Pflegeprozesses auf die Reduktion auf unmittelbare Dokumentationserfordernisse bezieht. Pflegefachkräfte kennen das „theoretische Gebilde“ des Pflegeprozesses häufig nur sehr eingeschränkt aus ihrer Ausbildung. Hierbei wird vielfach vermittelt, das Handlungsmodell des Pflegeprozesses gäbe „automatisch“ dessen Handlungs- und Dokumentationsinhalte vor. In der Praxis sind Pflegefachkräfte allerdings häufig in der Anwendung eines Dokumentationssystems mit der alleinigen bzw. vordergründigen Begründung geschult worden, die Pflege müsse dokumentieren und damit sei auch der Pflegeprozess vollzogen.

Der Pflegeprozess ist ein Instrument zur Problemlösung und Beziehungsgestaltung, dem eine bestimmte in der Einrichtung festgelegte pflegeinhaltliche Orientierung zugrunde liegt. Vor dem Hintergrund der Vielfalt der verschiedenen pflegetheoretischen Ansätze ist es nicht möglich, eine verbindliche Empfehlung – im Sinne einer einheitlichen Musterdokumentation – zur Ausgestaltung des Pflegeprozesses zu geben. Dennoch werden in dieser Grundsatzstellungnahme allgemeine Anforderungen an die inhaltliche Gestaltung des Pflegeprozesses und seiner Dokumentation formuliert, die unabhängig von der jeweiligen Ausrichtung der Einrichtung gelten.

Es bleibt jeder Pflegeeinrichtung überlassen, welche pflegeinhaltliche Orientierung sie ihrer Arbeit zugrunde legt.

Es ist ihre Aufgabe, die Pflegedokumentation an der von ihr ausgewählten pflegeinhaltlichen Orientierung auszurichten.

MDS: Grundsatzstellungnahme Pflegeprozess und Pflegedokumentation. Essen 2005

Der Pflegeprozess und seine Dokumentation dienen der systematischen Feststellung der Selbstpflegekompetenz der pflegebedürftigen Person, ihren alltäglichen Bedürfnissen und Anforderungen nachzukommen, dem Aushandeln von Pflegebedarfen und Pflegezielen, dem Festlegen von Verantwortlichkeiten für die Durchführung einzelner Unterstützungsleistungen und der Überprüfung der Angemessenheit von Maßnahmen und Zielsetzungen. In der Dokumentation werden die Art und Weise des pflegerischen Handelns beschrieben und allen am Prozess Beteiligten werden die notwendigen Informationen zugänglich gemacht2.

Die individuelle und aktuelle Darstellung der pflegebedürftigen Person soll sich darin widerspiegeln, so dass sich theoretisch auch eine nicht in der Einrichtung beschäftigte Pflegekraft ein zutreffendes Bild über die Situation des zu Pflegenden machen und danach pflegen kann, ohne dass ein Schaden für den zu Pflegenden entsteht.

Der Pflegeprozess ist eine Arbeitsmethode und geht davon aus, dass Pflege ein dynamischer Problemlösungs- und Beziehungsprozess3 ist. Er besteht aus logisch aufeinander aufbauenden Phasen/Schritten, die sich wechselseitig beeinflussen. Seinen Ursprung hat der Pflegeprozess in der Systemtheorie, der Kybernetik4 und in der Entscheidungstheorie5.

In Deutschland gilt der Pflegeprozess als anerkannte fachliche Methode zur systematischen Beschreibung der professionellen Pflege.

Die konkrete inhaltliche Ausgestaltung der jeweiligen Phasen des Pflegeprozesses, z. B. die Festlegung der Pflegeziele, wird Klientenbezogen anhand der pflegeinhaltlichen Orientierung gestaltet.

Die Phasen des Pflegeprozesses orientieren sich an den Problemen, Fähigkeiten und Ressourcen der pflegebedürftigen Person. Daraus lassen sich die Kriterien an die Pflegedokumentation ableiten.

Ziele der Prozessphasen des Pflegeprozesses

Kriterien an die Dokumentation in einer Pflegeeinrichtung

Sicherheit für die pflegebedürftige Person im Pflegeverlauf herzustellen

Gewährung der Sicherheit der pflegebedürftigen Personen Planungshilfe

Die pflegebedürftige Person und ihre Angehörigen in die Pflege mit einzubeziehen

 

Die personelle und fachliche Kontinuität in der Durchführung pflegerischer Leistungen zu gewährleisten

Arbeitsgrundlage
Organisationshilfe

Den innerbetrieblichen und interdisziplinären Informationsfluss für alle Prozessbeteiligten zu gewährleisten

Interdisziplinäre Information und Kommunikation

Leistungen transparent und nachvollziehbar darzustellen

Leistungstransparenz
Leistungsnachweis

Die Qualität der Pflege- und Betreuungsleistung sicherzustellen

Qualitätssicherung

Jederzeit die objektive Beurteilung der Pflegeleistungen zu ermöglichen

 

Den juristischen Nachweis der Pflegequalität im Sinne einer Beweissicherung zuführen

 

Ziele Pflegeprozess – Kriterien Pflegedokumentation

Pflegedokumentation

Der Aufbau gängiger Dokumentationssysteme in der Praxis6

Die größte Umsetzungsschwierigkeit des Pflegeprozesses steht im Zusammenhang mit dem Aufbau gängiger Dokumentationssysteme, unabhängig davon, ob sie papier- oder elektronisch geführt werden. Die durch die Struktur der Dokumentationssysteme „erzwungenen“ Abbildungs- und Darstellungsversuche führen zu Dokumentationsproblemen und Unübersichtlichkeiten. Neben Darstellungsproblemen der einzelnen Handlungsschritte des Pflegeprozesses, die ihn nicht mehr erkennbar oder nachvollziehbar machen, kommt es bei nahezu allen Systemen zu einer völligen Überfrachtung mit Formularen, die zu Doppeldokumentationen geradezu auffordern und führen.

Das wechselseitige Zusammenwirken der unterschiedlichen Prozesssphasen erschließt sich den Anwendern in der Praxis so nur wenig bis gar nicht.

Anforderung an die Pflegedokumentation

Das Dokumentationssystem beinhaltet zu den folgenden fünf Bereichen Aussagen, innerhalb dieser Bereiche werden alle für die Erbringung der vereinbarten Leistungen notwendige Informationen im Rahmen des Pflegeprozesses erfasst und bereitgestellt:

■ Stammdaten

■ Pflegeanamnese/Informationssammlung inkl. Erfassung von pflegerelevanten Biografie Daten

■ Pflegeplanung

■ Pflegebericht

■ Leistungsnachweis

Maßstäbe und Grundsätze (MuG) für die Qualität und die Qualitätssicherung sowie für die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements nach § 113 SGB XI in der vollstationären Pflege vom 27. Mai 2011.

Haftungsrecht

• Der Vertragspartner hat einen vertraglichen Anspruch auf sach- und fachkundige Arbeitsleistung

• Oberstes Gebot ist die Sicherheit des Kunden/der pflegebedürftigen Person

• Es haftet der, der ausführt, für seine Durchführung und der, der anordnet, für seine Anordnung

Vertragsrecht

• Pflegevertrag/Heimvertrag

• Eigenverantwortung

• Verantwortungsebenen in der Arbeitsteilung

• Organisationsverantwortung Sicherungungs- und Verkehrspflicht der Einrichtung/ Qualitätssicherung

• Krankenversicherungsrecht und Pflegeversicherung (Qualitätssicherung)

Die Last mit der Pflegedokumentation

■ Die Dokumentationspflicht ergibt sich aus allgemeinen aktuellen Rechtsgrundsätzen und aus der Rechtsprechung

■ Es gibt kein eindeutiges Gesetz, das die Dokumentationsform regelt oder gar ihre Inhalte eindeutig definiert

■ Jeder Prüfer hat eine eigene Sicht auf die Pflegedokumentation und deren Anforderungen

■ Die Vielzahl der Prüfinstanzen, z. B. Heimaufsicht, MDK, Verbraucherschutz, Gewerbeaufsichtsamt usw.

■ Jede Pflegefachkraft lernt die Pflegedokumentation ein wenig anderes

■ In einem Unternehmen wird nicht die gleiche Sprache gesprochen – keine klaren Strukturen und Vorgaben

■ Jedes Seminar zur Pflegedokumentation wirft neue Fragen auf

Dokumentationsqualität

In einer Untersuchung von Broderick und Coffey (2012) wurde festgestellt, dass sich eine „Personen-Zentrierte-Praxis“ in der Regel in der Pflegedokumentation nicht wiederfindet, sowie der Austausch mit den „zu-Pflegenden“ nicht erkennbar ist.

Varianten des Pflegeprozesses

Das Sechs-Phasen-Pflegeprozessmodell ist bisher in Deutschland am weitesten verbreitet. Es geht auf Fiechter und Meier7 zurück.

Vier-Phasen-Modelle

Das Vier-Phasen-Pflegeprozessmodell von Yura und Walsh (1983) und der WHO (1974), auf das sich das Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation bezieht, ist in folgende Schritte unterteilt.

Modifiziertes 6-Phasen-Modell nach Fiechter & Meier

Vier-Phasen-Modell nach der WHO

Vier Elemente des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation

Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation

Das bundesweite Projekt „Zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation“ durch den Patienten- und Pflegebeauftragte Karl Josef Laumann, hat mit der Installation des Projektbüros „Ein-Step“ 2015, unter der Projektleitung von Elisabeth Beikirch, wohl nicht nur die bekannteste und erfolgreichste Entbürokratisierungsoffensive auf den Weg gebracht, sondern auch eine über alle Ländergrenzen und allen Beteiligten übergreifende Struktur entwickelt und implementiert, die bisher einzigartig ist im deutschen Gesundheits- und Pflegewesen.

Das Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation besteht aus vier Elementen, welche aufeinander aufbauen und den vier-Phasen Pflegeprozess (orientiert am WHO Modell) in der Dokumentation systematisch abbilden. Ausgangspunkt sind die aktuellen Wünsche, Bedürfnisse und Anforderungen der pflegebedürftigen Person, es erfolgt eine pflegefachliche Einschätzung der aktuellen Pflege- und Betreuungssituation und mündet in einem gemeinsamen Verständigungsprozess, aus dem sich entsprechende Maßnahmen für eine optimale Versorgung aus Sicht der pflegebedürftigen Person in ihrem Lebensalltag ableiten lassen.

Hinweis:

Informationen zum Projekt „Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation“ finden Sie unter www.ein-step.de

Der Pflegeprozess ist

• Als kybernetischer Regelkreis gestaltet,

• ein Problemlösungs- und Beziehungsprozess der eine Reihe logischer, voneinander abhängiger

Überlegungsschritte

Handlungsschritte

Entscheidungsschritte durchläuft.

• Zielgerichtet, d. h.

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