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Inhalt

Anstelle eines Vorworts: Krankengeschichte eines ehemals chronischen Patienten

Psychosomatik – was ist darunter zu verstehen?

Traditionelle Denkmodelle der Krankheitsentstehung

Psychoneuroimmunologie

Das biopsychosoziale Krankheitskonzept

Psychosomatische Medizin

Stress – ein psychosomatisches Geschehen

Das vegetative Nervensystem und die Skelettmuskulatur

Auswirkungen von Stress

Stressfaktoren

Schmerz – ein psychosomatisches Geschehen!

Die Wirkung innerer Bilder

Die biologische Komponente des Schmerzes

Das Phänomen der Schmerzempfindung

Die psychologische Komponente des Schmerzes

Die Lerngesetze des Schmerzes und das Schmerzgedächtnis

Der chronische Schmerz

Die unbewusste Schmerzentstehung

Die Psychosomatik des Rückens

Die Skelettmuskulatur

Der Rücken und der chronische Rückenschmerz

Die Psychosomatik der Bandscheibe

Drei psychosomatische Patientengeschichten mit dem Hauptsymptom „Rückenschmerz“

Herr E. – ein Manager unter Druck

Frau O. – auf der Suche nach Anerkennung durch Leistung

Frau W. – zwischen Pflichtbewusstsein und Aufbegehren

Therapeutische Möglichkeiten bei akuten und chronischen Rückenschmerzen

Bewegung

Entspannungstechniken

Die Psychotherapie

Therapie bei akuten Rückenschmerzen

Wie und wo man in Deutschland psychotherapeutische bzw. psychosomatische Behandlung erhält

Glossar

Literatur

Sachverzeichnis

Anstelle eines Vorworts: Krankengeschichte eines ehemals chronischen Patienten

Erstmals traf es mich völlig unerwartet als ca. 15-jährigen Schüler auf einer Klassenfahrt. Ich war über Nacht so steif geworden, dass ich mir selbst nicht mehr die Schuhe zubinden konnte. Der Hausarzt gab mir nach der Rückkehr eine Spritze und verschrieb ein Schmerzmittel. Und nach wenigen Wochen war es wieder genauso: Hexenschuss nannte man das; ich kannte das von meinem Vater, der mit dem gleichen Problem zu kämpfen hatte.

Nachdem ich im Alter von 17 Jahren einen schweren Verkehrsunfall hatte (ein betrunkener Autofahrer hatte mich als Radfahrer gerammt und auf die Straße geschleudert), wurden mir gegen die Beschwerden in großem Umfang Massagen und Krankengymnastik verschrieben, was zu einer zeitweisen Linderung führte. Aber immer wieder kam es in der Folgezeit zu akuten Schmerzen.

Vier Wochen vor dem 2. Staatsexamen erwischte es mich besonders heftig: Ich konnte mich nach dem Geschirrspülen nicht mehr aufrichten und schleppte mich in dieser Zwangshaltung zu einem Orthopäden. Nach der üblichen Schmerzspritze und einer Verordnung von Schmerzmitteln lautete der Rat Ruhehalten, Stufenlage im Bett und ich wurde arbeitsunfähig geschrieben. Um die Prüfung nicht zu versäumen, machte ich dennoch und unter großen Schmerzen mit der Vorbereitung weiter, war zwei Tage vor dem Termin (arbeitsunfähig geschrieben) wieder vor der Klasse und habe das Examen dennoch bestanden. Schon vom nächsten Tag an war ich als Lehrer z. A. mit voller Stundenzahl im Dienst, nach wie vor aber unter extremen Schmerzen.

Immer wieder wurde es in den Folgejahren erforderlich, mich ärztlich behandeln zu lassen. Je nach Arzt (wegen mehrfacher Wohnortswechsel war ich bei verschiedenen Orthopäden) wurde gespritzt, Schmerzmittel oder Massagen mit bzw. ohne Wärmebehandlung verschrieben. Oft kam ich morgens vor Schmerzen kaum aus dem Bett und dann nur so krumm, dass der erste Weg als Akutpatient zum Orthopäden führte: Einmal einrenken und eine halbe Stunde später stand ich wieder vor der Klasse.

1989/90 nahm ich neben dem vollen Lehrerberuf das Studium für ein weiteres Lehramt auf und bestand nach nur einem Semester mit Bravour das Staatsexamen. Damit bewarb ich mich auf eine Schulleiterstelle. Schon die erste Bewerbung brachte den gewünschten Erfolg. Ich kam 1991 als Rektor an eine Schule, die jahrelang kommissarisch geleitet worden war, weil sich auf mehrere Ausschreibungen niemand beworben hatte. Erst im Laufe der Jahre wurde mir klar, worauf ich mich eingelassen hatte. In der neuen Schule galt ich als der von außen kommende „Fremdkörper“, der ich bis zu meiner vorzeitigen, krankheitsbedingten Pensionierung 1999 geblieben bin.

Nach einer jahrelangen Zeit der relativen Ruhe nahmen die Schmerzattacken wieder an Häufigkeit und Intensität zu, der morgendliche Gang zum „Einrenken“ beim Orthopäden wurde immer häufiger (mehrere Male im Jahr).

In die Sommerferien 1998 fuhr ich mit dem mulmigen Gefühl, dass gleich im Anschluss an diese Ferien gravierende Auseinandersetzungen mit dem Kollegium und den Schulgremien folgen würden. Am 25.7.1998 „zog ich (unbewusst) die Notbremse“: Beim Versuch, an der französischen Atlantikküste das Fahrrad auf das Wohnmobil zu heben, durchschoss mich ein so starker Schmerz, als habe mir jemand ein Messer ins Kreuz gerammt. Es ging gar nichts mehr, bei unerträglichen Schmerzen. In der Klinik wurde eine Röntgenaufnahme angefertigt: es gab keinen pathologischen Befund. Mir wurden sehr starke Schmerzmittel verschrieben, ich konnte mich dennoch fast nicht mehr bewegen. Eine Besserung zeigte sich nicht, so dass mich meine Frau nach Hause fahren musste, zwei ganze Tage lang, an denen ich vor Schmerzen kaum zu atmen wagte.

Der Orthopäde an meinem Wohnort vermutete einen Bandscheibenvorfall, was im MRT (Magnetresonanztomographie) als Vorfall L4/5 gesichert wurde. Es folgte die konservative Behandlung mit Ruhe, Fango, Massagen und sehr starken Schmerzmitteln. Der Erfolg war nur sehr mäßig, so dass ich nach einigen Wochen eine ambulante Reha-Maßnahme bekam. Während dieser Behandlung ging ich nach wenigen Wochen mit einem völlig tauben rechten Arm erneut zur MRT: Drei Bandscheibenvorfälle in der Wirbelsäule C5/6, 6/7 und C7/Th1 wurden festgestellt. Nach knapp drei Monaten kam ein weiterer Vorfall L5/S1 dazu. Unendliche Schmerzen waren der Beginn einer Odyssee von Arzt zu Arzt: von den Orthopäden zum Neurologen, von dort zur Neurochirurgie, schlussendlich zum Amtsarzt. Alle waren (wie ich dann später erfuhr glücklicherweise) der einhelligen Meinung, dass eine Operation nicht zur Diskussion stünde, da bei mir keine Lähmungserscheinungen zu beobachten waren. Trotz aller Spritzen, Infusionen, Akupunktur, Schmerzmittel, Massagen usw. blieben die erbärmlichen Schmerzen.

Einer der Orthopäden fragte mich, während er eine Infusion anlegte, ob ich mal an Psychotherapie gedacht hätte. Als ich das verneinte meinte er, 85% der Menschen mit solchen starken und so lange wie bei mir andauernden Schmerzen hätten „einen an der Klatsche“. Mir war sofort klar, dass ich zu den anderen 15% gehöre – das Thema war für mich durch. Heute weiß ich, dass mich diese flapsige Bemerkung zwei Jahre meines Lebens gekostet hat.

Etwa ein Jahr nach dem ersten Vorfall wurde ich an ein „Schmerzzentrum“ überwiesen. Nach knapp vier Wochen Wartezeit bekam ich dort den ersten Termin, und konnte mich nach einer Periduralanästhesie (PDA) während der Krankengymnastik erstmals seit langer Zeit wieder richtig ausstrecken – was für ein Gefühl! Ich war mittlerweile so weit, dass ich nur noch diese grässlichen Schmerzen los sein wollte. Dass ich seit mehreren Monaten nur noch an zwei Unterarmgehhilfen und auch so nur ganz stark vornüber gebeugt laufen konnte, störte mich schon gar nicht mehr. Nach einem knappen halben Jahr konnte ich meinen Ärzten und Therapeuten wieder richtig in die Augen sehen. Wenige Monate darauf aber war ich erneut dort und es begann eine weitere langdauernde Serie von Behandlungen (PDA oder Gelenkpunktionen, Infusionen, Krankengymnastik, Akupunktur). Noch immer benötigte ich dauerhaft die Gehhilfen. Meine vorgesetzte Behörde hatte in der Zwischenzeit meine Pensionierung betrieben, die nach mehreren amtsärztlichen Untersuchungen befürwortet wurde.

Bei einem Akuttermin im Schmerzzentrum kam vorsichtig die Sprache auf Psychotherapie. Meine Grundhaltung war nach wie vor abweisend, dennoch habe ich einen Termin für das Erstgespräch vereinbart. Ich war mir auch danach nicht sicher, ob ich das wirklich wollte. Vermutlich hatte ich bereits die Gewissheit, dass ich über mich Dinge erfahren würde, die mir im Unterbewussten wohl klar waren, die ich dennoch gerne unausgesprochen lassen wollte. Aber ich ging hin und je mehr ich über mich erfuhr, umso besser ging es mir. Auch in dieser Zeit kam es immer wieder zu Rückschlägen, die mich zwangen, die Krücken aus der Ecke zu holen, in der sie stets griffbereit standen.

In der Psychotherapie habe ich gelernt, dass Psyche und Körper in ständiger Wechselwirkung zueinander stehen und in einer „Schmerzkarriere“ von jetzt nahezu 40(!) Jahren war immer nur der Körper mit seinen Beschwerden behandelt worden! Heute weiß ich, was ich mir seit meiner frühesten Jugend immer wieder angetan habe: Ärger nicht äußern, ihn herunterschlucken, bloß nicht auffallen, versuchen es allen recht zu machen, aber dabei das Wichtigste zu übersehen – meine Bedürfnisse. Pflichterfüllung steht über allem, hieß es bei uns zu Hause immer. Damit hatte ich mir regelrecht „das Kreuz verbogen“.

Dass ich mich von aller sportlichen Betätigung, die durch gestärkte Muskulatur meinen Rücken hätte halten können, schon seit der frühen Kindheit ferngehalten habe, verdanke ich dem Leiter der Schule während meiner Volksschulzeit. 1957, ich war in der 2. Klasse, waren die Bundesjugendspiele noch für alle Schüler Pflicht. Als zaghaftes Kind wagte ich z. B. nicht den beherzten Sprung in die Sandkiste. Ich schloss alle Übungen (Laufen, Werfen, Weitsprung) zusammen mit genau 6 Punkten ab. Auf dem Schulhof wurden die Schülerinnen und Schüler aller Klassen 1 bis 8 zusammen geholt und die Sportlichsten erhielten ihre Sieger- oder gar Ehrenurkunden. Dann wurde ich vom Rektor in den Kreis gerufen und als er meine Punktzahl laut verkündete, fand das Gelächter der Mitschüler fast kein Ende mehr. Dass Sport für mich zeitlebens kein Thema mehr war, wer möchte mir das verdenken.

Nach knapp zwei Jahren Psychotherapie (insgesamt ca. 75 Sitzungen à 50 Minuten) habe ich von heute auf morgen alle Schmerzmittel abgesetzt (zeitweise hatte ich 300 mg Valoron am Tag genommen, 150 mg war das Minimum), ein bis zwei Mal in der Woche gehe ich in eine Wiesbadener Therme, Krankengymnastik/Massagen zahlt meine Krankenversicherung nicht mehr, das mache ich nun auf eigene Kosten. Die Schmerzen bin ich nahezu los, mit dem verbliebenen Rest habe ich umzugehen gelernt. Für mich ging es aufwärts, als ich als Einheit gesehen und nicht mehr nur ein Teilbereich behandelt wurde, sondern der gesamte Mensch: Schmerztherapie, Psychotherapie und Entspannung. Hätte mich nicht die Bemerkung des erwähnten Arztes so abgeschreckt und ich hätte viel früher die Psyche mit einbezogen, mir wäre jahrelanger Schmerz erspart geblieben!

Seit 1973 bin ich ehrenamtlich in einem Verein tätig auf kommunaler Ebene, seit 1982 zusätzlich auf Landes- und seit 1994 auch auf Bundesebene. Das habe ich beibehalten, bis auf die Zeit, in der ich mich fast nicht bewegen konnte. Ich mache heute aber nur noch das, wozu ich mich in der Lage fühle. Ich schlage daher auch Termine mit einer Sicherheit aus, die ich vorher nicht an mir gekannt habe. Ich lebe viel entspannter und bewusster und bin nicht mehr bereit, mich hetzen zu lassen. Dazu hat auch beigetragen, dass ich zu Auswärtsterminen bevorzugt mit der Bahn fahre und mich nicht mehr dem Stress des Autofahrens aussetze. Ich nehme mir Zeit für mich, ganz bewusst.

Zu akuten Beschwerden kommt es auch heute immer wieder, das hat sich nicht geändert. Verändert hat sich aber mein Umgang mit den Schmerzen. Hatten die anfangs solche Gewalt über mich, dass ich an nichts anderes mehr denken konnte, so kann ich das Schmerzempfinden heute (meistens) gut kontrollieren. Aber damit komme ich jetzt zurecht!

Januar 2007 Werner Schmidt

Psychosomatik – was ist darunter zu verstehen?

Daß ich erkenne, was die Welt Im Innersten zusammenhält.

Goethe: Faust

Rücken- und Muskelschmerzen werden im Allgemeinen bei Ärzten und Patienten als rein organpathologische Erkrankungen – und dabei meist als „Wirbelsäulenbeschwerden“ – angesehen. Diese „Reinheit“, also die „reine“ Auftrennung zwischen so genannten „körperlichen“ und „seelischen“ Vorgängen, hat zwar medizinisch (in diagnostischer Hinsicht) einen gewissen Sinn; bei chronischen Rücken- und Muskelschmerzen bedarf es aber einer komplexeren Zugangsweise. Es handelt sich hierbei um das bereits erwähnte alte „Leib-Seele-Problem“ in der Medizingeschichte. Die moderne Psychosomatik – immerhin seit 1970 Bestandteil der Approbationsordnung für Ärzte –versucht, dieses Problem zu lösen, indem bei der Untersuchung der Patienten immer auch ein Bezug zu deren psychischen und sozialen Phänomenen hergestellt wird. Die heutige Psychosomatik geht von einem biopsychosozialen Behandlungskonzept aus.

Somit ist derzeit wieder ein Anschluss an Hippokrates gefunden worden, den geistigen Vater der Medizin, der die banal erscheinende Aussage formulierte (zit. nach Jaspers 1959): „Medizin ist die Kunst, welche sich mit der Krankheit, dem Kranken und dem Arzt befasst.“ Wer dazu neigt, die Krise des heutigen Gesundheitswesens nicht nur als finanzielle, sondern auch als philosophisch-kulturelle zu verstehen, dem ist dieser Satz ein Hinweis auf mögliche Auswege aus dieser Krise: Es genügt nicht mehr, von Krankheiten allein zu sprechen; vielmehr muss alles darangesetzt werden, den Kranken bzw. das Kranksein ins Zentrum der gesundheitspolitischen Betrachtungen zu rücken.

Traditionelle Denkmodelle der Krankheitsentstehung

In 2000 Jahren Medizingeschichte hatte die Psyche ihren Stellenwert neben dem Körperlichen – eingebunden in unterschiedliche Erklärungsansätze und Denksysteme. Wurden im christlichen Mittelalter Krankheiten vornehmlich als Ausdruck der Sünde und als Strafe Gottes verstanden, so spielten im ausgehenden Mittelalter die Leidenschaften (Passiones) eine Rolle im ätiologischen, also ursächlichen, Denken der damaligen Medizin. Ein Einschnitt trat erst Mitte des 19. Jahrhunderts durch den Siegeszug der Naturwissenschaften in der Medizin ein; Psychisches wurde nun an den Rand des medizinischen Denkens gedrängt und die diesbezügliche Krankheitszuständigkeit in die Spezialdisziplin Psychiatrie (Psychiater bedeutet sinngemäß „Seelenarzt“) verlagert. Es ist eine abendländische Tradition, dem Menschen gegenüber eine dualistische Sichtweise (also eine Aufspaltung von Körper und Seele) einzunehmen.

Da im Mittelalter und der beginnenden Neuzeit die Seele an erster Stelle stand, wurde der Körper bzw. das Materielle geringer geachtet – was in der damaligen Wertehierarchie ablesbar ist. Damals war der „Chirurg“ (der Bader) nicht sehr viel wert. (Noch im 19. Jahrhundert waren beispielsweise in England die Barbiere und die Chirurgen in einer Berufsgesellschaft vereint.)

In der Renaissance begann ein allmähliches Umdenken, so dass der Körper gegenüber der Seele eine immer größere Bedeutung gewann. Ein Hauptrepräsentant der neuen Sichtweise war Descartes. Sehr grob formuliert ist mit diesem Philosophen das Schlagwort assoziiert: „Der Mensch funktioniert wie eine Maschine.“ Dieses Denken wurde weiter entwickelt und erreichte einen Höhepunkt im 19. Jahrhundert.

In den sechziger Jahren des neunzehnten Jahrhunderts galt schließlich die Physiologie der Helmholtz-Schule als der interessanteste, umfassendste und modernste Zweig der gesamten deutschen Universitätslehre. Physiologie fesselte die Studenten jener Zeit etwa so, wie die Chaosforschung, die Computerentwicklung, die Informatik oder die Biotechnologie die Imagination der heutigen Studenten gefangen nimmt. Die erstaunliche Erfolgsgeschichte dieser wissenschaftlichen Helmholtz-Schule begann in den frühen vierziger Jahren mit der Freundschaft zwischen Emil Du Bois-Reymond, Ernst von Brücke, Hermann von Helmholtz und Carl Ludwig. Von Anfang an war diese Gruppe von einem wahren Kreuzzugsgeist beseelt. 1842 schrieb Du Bois:

Philosophiegeschichtlich standen diese Forscher in der Tradition der Aufklärung das 18. und dann vor allem in der bahnbrechenden Philosophie des Materialismus des 19. Jahrhunderts (wie zum Beispiel des Philosophen Feuerbach, der kurz und bündig formulierte: „Der Mensch ist, was er isst!“) Die Sichtweise dieser Gelehrten, eben den Menschen als physikalisch-chemisches bzw. biochemisches Wesen zu untersuchen und zu behandeln, wurde und blieb die beherrschende Sichtweise der Medizin im 19. und 20. Jahrhundert. Dieses Phänomen lässt sich auch anhand der Nobelpreise für Medizin ablesen, die in den letzten hundert Jahren verliehen wurden. Bei all diesen Preisen wurden vornehmlich immer nur naturwissenschaftliche Arbeiten der Medizin honoriert.

Die heutige naturwissenschaftlich geprägte Medizin ist in den letzten 500 Jahren durch die erste medizinische Revolution – eine Folge der von Newton und Galilei formulierten Kausalgesetze – geprägt worden. Die lineare Kette von Ursache und Wirkung hat sich als das Prinzip erwiesen, auf dem sich die naturwissenschaftlichen Forschungen aufbauen ließen. Kausalgesetze zeigen sich beispielsweise folgendermaßen: Wenn man hundert Gläser mit einer Endgeschwindigkeit von zehn Metern pro Sekunde gegen eine Mauer wirft, wird man hundertmal erleben, wie das jeweilige Glas zerspringt. Man kann immer wieder erwarten, dass dies immer wieder der Fall sein wird. Ursache und Wirkung stehen in einer strengen kausalen Beziehung zueinander.

In der naturwissenschaftlichen medizinischen Logik hat man sich an ähnliche Denkmuster gewöhnt. Nimmt man die Anwesenheit von Bakterien oder Viren als Ursache (Ätiologie) an und findet danach, auf Grund der Symptome und Befunde, die Zeichen der Wirkung am Organ (Pathologie), gilt diese kausale Beziehung als Erkrankung oder Krankheit, welche mit dem Etikett einer Diagnose versehen wird. Dieser Weg von der Gesundheit zur Krankheit wird als „Pathogenese“ beschrieben; der Weg von der Krankheit zur Gesundheit – im Sinne der Heilung – wird als Umkehr der pathogenetischen Kausalkette aufgefasst. Die Anhänger dieses newton-galileischen Denkmodells können ohne weiteres als Pathogenetiker bezeichnet werden. Die Konsequenz und die Verlässlichkeit dieses Denkmodells beherrschen die heutige, vornehmlich als naturwissenschaftlich aufgefasste Schulmedizin. Üblicherweise besteht die Erwartung, es ließen sich die in Labors am Unbelebten entstandenen Wirkungstheorien ohne weiteres auf das Belebte übertragen. Ganz aktuell ist das zurzeit innerhalb der Diskussion in der Biogenetik deutlich.

Psychoneuroimmunologie

Im 20. Jahrhundert hat sich die biologische Forschung enorm weiterentwickelt und diese lineare Sichtweise sehr erweitert. Wir verdanken Wissenschaftlern wie Antonovsky, Ginzburg, Weizsäcker, Wiener, Foss, Rothenberg oder Uexküll den Zugang zu einem Denkmodell, welches den Gesetzmäßigkeiten des Belebten besser gerecht wird. Es ist geprägt durch die Semiotik (Codesprache oder Zeichenlehre) und durch die Kybernetik (Selbststeuerungslehre). Darauf ruht letztlich die zweite medizinische Revolution, die aber kaum Eingang in die alltäglich geübte Medizin gefunden hat. Ein weiteres Merkmal dieser zweiten medizinischen Revolution ist die Erkenntnis, dass – im Gegensatz zu den newton-galileischen Gesetzen – die Zeit bei biologischen Prozessen nicht umkehrbar ist. In jedem Moment läuft unter den kybernetischen Gesetzmäßigkeiten die Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung des gesundheitlichen Gleichgewichtes (Homöostase) ab. Heilung wird als alltägliche Aktualisierung der Gesundheit verstanden, was mit dem Begriff der Salutogenese bezeichnet wird (Schüffel et al. 1998). Im Gegensatz zu den Pathogenetikern erscheint es den Salutogenetikern nicht verwunderlich, wenn etwa ein Tuberkelbakterien-Träger oder ein Grippevirus-Erkrankter seine nächste Umgebung dauernd mit Keimen konfrontiert, dabei jedoch längst nicht alle Menschen erkranken. Es besteht offensichtlich doch keine streng kausale Beziehung zwischen der Anwesenheit von Erregern und dem Ausbrechen einer Krankheit – was in dem spannenden Forschungszweig der Psychoneuroimmunologie untersucht wird. Es ist lohnend, diesen Forschungszweig in Hinsicht auf eine psychosomatische Sichtweise etwas umfassender darzustellen.

Die Psychoneuroimmunologie hat bis jetzt nur sehr wenig Beachtung in der alltäglichen Medizin gefunden, obwohl sie sich an herkömmlichen naturwissenschaftlichen Kriterien orientiert. Sie verknüpft diese aber zusätzlich mit psychosozialen Untersuchungen. Wenn z. B. jemand an allergischen Reaktionen leidet, werden üblicherweise von den entsprechenden Fachärzten allergologische Untersuchungen vorgenommen – wobei außerdem nach den entsprechenden Allergenen, die in der Umwelt vorhanden sein können, gesucht wird. Hier hat sich in der vergangenen Zeit ein hochkomplexes Wissen etabliert, wodurch nachgewiesen werden kann, dass bestimmte Allergene bei dem betreffenden Patienten die unangenehmen Symptome verursachen. Es werden dann im Normalfall entsprechende Medikamente verschrieben oder eine Desensibilisierung vorgenommen.

Die antiallergischen Medikamente spenden aber oftmals leider nur eine bedingte Hilfe und weisen außerdem noch eine Fülle unerwünschter Wirkungen auf. Völlig unüblich ist es, gleichzeitig nach psychischen Phänomenen zu suchen, die ebenfalls eine wesentliche Auswirkung auf die allergische Reaktionsbereitschaft haben – das wurde spätestens seit 1975 durch naturwissenschaftliche Experimente gesichert. Leider sind diese Experimente und die nachfolgende Forschung, die den komplexen Namen Psychoneuroimmunologie hat, nur relativ wenig innerhalb der Medizin und dementsprechend auch bei den Patienten bekannt.

In vielen klinischen Fällen – vor der Entdeckung der so genannten „klassischen Konditionierung“ durch Iwan Pawlow am Beginn des 20. Jahrhunderts – waren gelernte allergische Reaktionen auf neutrale Reize beschrieben worden.

Um diese Vorgänge richtig verstehen zu können, müssen folgende Vorgänge der Immunologie kurz dargestellt werden: Hatte man noch vor nicht allzu langer Zeit in der Medizin behauptet, dass das Immunsystem autonom sei, haben die Erkenntnisse der letzten Jahre den Beweis erbracht, dass das Immunsystem nicht autonom, sondern im wahrsten Sinne des Wortes mit dem ganzen Menschen und dessen Umwelt vernetzt ist. Das Immunsystem besteht aus mehreren eng miteinander kommunizierenden Subsystemen, deren zentrale Aufgabe der Schutz des Organismus vor eindringenden Fremdstoffen (Toxinen), Bakterien und Viren sowie vor Entgleisungen des genetischen Apparates ist. Leukozyten, also die weißen Blutkörperchen, aus Knochenmark und lymphatischem Gewebe, sind die wichtigsten Zelltypen, welche die eingedrungen Stoffe und Lebewesen vernichten. Die angeborene Fähigkeit zur Vernichtung ganz unterschiedlicher Fremdkörper nennt man unspezifische zelluläre Abwehr. Spezifische Immunität wird dagegen durch Konfrontation der körperfremden Antigene mit den körpereigenen Antikörpern erworben. Antikörper sind Eiweißmoleküle (Immunglobuline), die als spezifische Abwehrstoffe entweder im Blut oder an Lymphozyten als Reaktion auf Antigene gebildet werden. Die Antigen-Antikörper-Verbindung macht schließlich das Antigen unschädlich.

Unter „Allergie“ versteht man eine meist heftige Antigen-Antikörper-Reaktion, während bei einer Immunsuppression – also der Unterdrückung des Immunsystems – der Körper seine Fähigkeit zur Antikörperbildung verliert. Das bekannteste Beispiel dafür ist die Aids-Erkrankung. Eine Immunsuppression führt zu einer oft lebensbedrohlichen Schädigung des betroffenen Körpergewebes; aber auch eine überschießende Immunkompetenz, wie zum Beispiel bei Allergien, kann schädigende Langzeitfolgen haben. Die verschiedenen Anteile des Immunsystems sind entweder direkt oder indirekt mit dem Nervensystem verbunden, so dass es dadurch seine Tätigkeit beeinflussen kann. Das autonome Nervensystem und seine Transmitter sowie die Hormonsysteme stellen die wichtigsten neuroendokrinen Einflussfaktoren des Immunsystems dar. Emotionale, also psychische, Prozesse greifen über diese beiden Hauptvermittler in die Immuntätigkeit ein. Stress hat dann einen immunsuppressiven Effekt, wenn er mit Hilf- und Hoffnungslosigkeit nach chronischer oder überstarker Belastung einhergeht. Der Hypothalamus als oberste Steuerstruktur des autonomen Nervensystems wirkt somit auch im Immunsystem. Hormone wie ACTH (Adrenocorticotropes Hormon) und ß-Endorphine, die bei Stress ausgeschüttet werden, können sich direkt an Immunzellen binden und diese inaktivieren.

Immunsuppression und Immunkompetenz können klassisch konditioniert werden. Dies zeigt, dass Lernprozesse die Immuntätigkeit spezifisch und unspezifisch verändern können. Es konnte nachgewiesen werden, dass Autoimmunerkrankungen durch Lernen modifizierbar sind. Das klassische naturwissenschaftliche Experiment, welches diese Lernvorgänge beweist, wurde erstmals von dem amerikanischen Physiologen Ader durchgeführt:

Das Bahnbrechende an diesem Versuch war, dass hiermit eindeutig gezeigt werden konnte, dass biologische Zellen des tierischen Körpers konditionierbar, also trainierbar sind. Seit diesem Experiment sind mehr als hundert Untersuchungen publiziert worden, welche die Konditionierbarkeit einer Vielzahl ganz unterschiedlicher Immunreaktionen zeigen konnten. Man hat unterdessen diese Versuchsanordnung bei Menschen mehrfach wiederholt – und diese Befunde, die bei Tieren gewonnen wurden, bestätigt:

Gestützt auf diese Befunde wurde nun seit den 80er Jahren untersucht, inwieweit sich psychosoziale negative Einflüsse – was heutzutage allgemein mit „Stress“ bezeichnet wird – negativ auf das Immunsystem von Menschen auswirken. Hierbei konnte man recht eindeutig ermitteln, dass negativer Stress bei vielen Menschen das Immunsystem deutlich verschlechtert. Auf diese Art und Weise konnten jahrhundertealte Beobachtungen von Ärzten ihre Bestätigung finden, dass eine schlechte psychische Verfassung den Ausbruch von viralen und bakteriellen Erkrankungen begünstigt. Denn das Immunsystem ist die biologische Abwehrwaffe des Menschen, um den Angriffen von Kleinstlebewesen, wie Bakterien und Viren, standhalten zu können. Bei einem geschwächten Immunsystem ist natürlich der Angreifer umso besser in der Lage, seine Angriffe mit Erfolg durchführen zu können.

Das biopsychosoziale Krankheitskonzept

Obwohl es zwar seitens der WHO seit 1980 ein Klassifikationssystem für Erkrankungen gibt, das einem biopsychosozialen Krankheitskonzept folgt, wird es innerhalb der alltäglichen Medizin nicht angewandt. Mit dieser Klassifikation wird versucht, die Krankheitsfolge-Manifestationen, das Kranksein als solches, separat auf den drei Ebenen Organ, Individuum und Gesellschaft zu erfassen. Diese ICIDH-Klassifikation (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps) beschreibt den Schweregrad der Schädigung (auf der Ebene des Organs), der Fähigkeitsstörung (Individuum) und der Beeinträchtigung oder Benachteiligung (Gesellschaft). Operationen und auch andere Interventionen finden auf der Organebene statt, der Nutzen zeigt sich als Fähigkeitsveränderung aber auf der Ebene Individuum. Zwischen diesen beiden Ebenen bestehen keine kausalen, sondern nur funktionale Zusammenhänge. Um beim genannten Beispiel der Infektion zu bleiben: Es gibt also lediglich Zusammenhänge zwischen der Anwesenheit von Bakterien bzw. Viren und dem Auftreten von entsprechenden Infektionen. In der kausal geordneten Welt des Pathogenetikers sind die drei Ebenen verknüpft: Der Schweregrad einer Organschädigung bewirkt linear-kausal eine Fähigkeitsstörung und Handicapsituation. Eine Intervention auf Organebene muss umgekehrt die entsprechenden Verbesserungen auf den höheren Ebenen zur Folge haben. Die Organschädigung ist insofern erfolgreich beseitigt, so dass also keine weitere Nachteilbelastung zu erwarten ist. In der Regel ist der Nutzen erfreulich. Man kann eine klare, kausale und kurative (also heilende) Logik sehen.

Wenn andererseits bei einer schweren Kniearthrose die eigentliche Organschädigung im kurativen Sinn nicht mehr zu beheben ist, können Maßnahmen wie Stockgebrauch oder operative Eingriffe wie Kunstgelenk-Implantation dennoch eine erhebliche Fähigkeitssteigerung und Verbesserung der Benachteiligung auf der Ebene Individuum bzw. Gesellschaft bringen. Dieses Beispiel weist auf eine wichtige Tatsache hin: Es gibt eine vertikale Inkongruenz zwischen den drei ICIDH-Ebenen, indem sich Schädigung, Fähigkeitsstörung und Handicap in einem unterschiedlichen Schweregrad äußern können. Der medizinische Alltag, welcher heute zu 80 Prozent eine Behandlung von chronischen Krankheiten erfordert, ist deutlich geprägt von dieser vertikalen Inkongruenz. Es gibt Patienten mit einer nur wenig nachweisbaren Organschädigung an der Wirbelsäule, die jedoch erhebliche Funktionsstörungen am Rücken und erhebliche Schmerzen aufweisen; andererseits gibt es Patienten mit ausgeprägten Organschädigungen – z. B. Bandscheibenvorfällen – jedoch kaum wahrnehmbaren Manifestationen auf den darüber liegenden Ebenen. Diese letztere Gruppe von Menschen geht kaum zum Hausarzt, geschweige denn zum Spezialisten. Man kann von rehabilitativen Maßnahmen und rehabilitativer Logik sprechen: Der letztlich allein entscheidende Nutzen für den Patienten (Verminderung des Krankseins) kann erheblich sein, auch wenn die Krankheit als solche nicht behoben wurde.

Wenn man im ärztlichen Alltag beobachtet, dass manche Patienten im Anschluss an schwere Bandscheibenvorfälle spätestens nach drei Monaten schmerzfrei sein können und andere nach banalen Rückenprellungen jahrelang nicht mehr, kann man nachvollziehen, dass Pathogenetiker manchmal an den Rand der Verzweiflung geraten. Ihre Weltordnung ließe sich aber mit einem mutigen Gedankensprung wiederherstellen: Chronifizierte Schmerzen als Ausdruck einer subjektiven Erlebnisqualität lassen sich durchaus von der eigentlichen Einschätzung der Organschädigung trennen und separat als sensorische Schädigung (Sensory impairment) bewerten und auf die gleiche Ebene nebenan stellen.

Um die sensorische Schädigung bestimmen zu können, ist die Betrachtung der Ebene Gesellschaft unerlässlich – einerseits mit Bezug auf die Biographie des Patienten, andererseits auf die jeweilige Situation hinsichtlich sozialer Integration, ökonomischer Eigenständigkeit, Orientierung und selbständiger Mobilität. Es zeigt sich immer wieder, dass familiäre, juristische und gesellschaftliche Rehabilitationshindernisse (dürftige Schulbildung und Sprachkenntnisse, kurzfristige Aufenthaltsbewilligungen, Arbeitsmarktsituation, familiäre Zerrüttung usw.) oder eine Fremdschuld bei Unfällen eine bedeutungsvolle, krankmachende Wirkung entfalten, welche unter dem Begriff „psychosoziale Resistenzlage“ zusammengefasst werden kann. Diese ist ein Ausdruck der Fähigkeit, mit welcher ein Kranker mit der Schädigung umgeht (man spricht auch von der „Resistenz des Wirtes“). Sie ist zu unterscheiden von der „Virulenz des Erregers“, d. h. vom Schädigungsgrad selbst. Wer sich auf das kausale Krankheitsmodell beschränkt, macht wortwörtlich die Rechnung ohne den Wirt (Dubs 1998).

In der Bundesrepublik entwickelte sich zwar eine allmähliche Änderung der reinen naturwissenschaftlichen Sichtweise durch die Approbationsordnung für Ärzte von 1970, in der die Fächer Medizinische Soziologie und Psychologie sowie Psychosomatik in die Medizin eingeführt wurden. Schon der Begriff „Psychosomatik“ verweist auf eine integrative Sichtweise des Menschen, in der es gilt, die dualistische Sichtweise zu revidieren (der Ausdruck „psychosomatisch“ wurde erstmals 1818 von J. Heinroth verwendet). Es muss aber leider festgestellt werden, dass in unserem derzeitigen Gesellschaftssystem innerhalb der Medizin psychische Phänomene nach wie vor nur einen geringen Wert genießen. Ganz im Gegenteil besteht eine allgemeine Angst, diffamiert zu werden, wenn psychische Phänomene innerhalb der Medizin angesprochen werden. Ärzte und Patienten fürchten, dass eine Abwertung erfolgt, wenn eine Krankheit entweder „nur“ psychisch oder eben „psychosomatisch“ bedingt sein soll. Vielfach reagieren die Patienten sofort mit Empörung, dass sie es doch am Rücken und „nicht im Kopf“ haben. Dieses Gefühl, abgewertet zu sein, zeigt sich auch in unserem derzeitigen Versicherungssystem, in dem psychische Traumatisierungen nicht entsprechend entschädigt werden wie so genannte – und da ist die Trennung schon wieder vorhanden – „körperliche Schäden“.

Gerade bei Rückenschmerzen wird im allgemeinen Sprachgebrauch sofort auf das Skelettsystem Bezug genommen, was gleichermaßen bei Ärzten und Patienten zum ersten Reflex geworden ist. Im Allgemeinen sprechen Ärzte – und auch Patienten – sofort von Schmerzen etwa in der Halswirbelsäule oder in der Bandscheibe oder man sagt sofort, „man habe es im Kreuz“. Psychische oder mentale Prozesse bei Rückenbeschwerden mit in Betracht zu ziehen wirkt zunächst einmal befremdlich oder ist im medizinischen Alltag relativ unüblich.

Psychosomatische Medizin

Was meint nun „Psychosomatik“ grundsätzlich? Dieser Begriff setzt sich aus den beiden Begriffen „Psyche“ (griechisch sinngemäß „Seele“) und „Soma“ (griechisch sinngemäß „der Körper“) zusammen. Der Begriff „Psychosomatik“ vereint also sowohl körperliche wie auch seelische Prozesse, die sozusagen synergistisch Hand in Hand gehen. Dementsprechend meint der holistische – also ganzheitliche – Ansatz der Psychosomatik, dass jede Krankheit unvermeidlich psychosoziale Aspekte hat und Ärzte immer Kranke zu behandeln haben und nicht Krankheiten. Daraus folgt, dass eine Medizin, welche sich auf chemische, physikalische und – im weitesten Sinne – biologische Vorgänge beschränkt, zu kurz greift. Diagnose, Therapie und Prognose können den Ansprüchen einer Humanmedizin im wörtlichen Sinne nicht genügen, wenn nicht auch psychosoziale Faktoren berücksichtigt werden.

Beispielhaft belegt wird der holistische Teil der Psychosomatik durch den unterschiedlichen Erfolg des so genannten „Placebo-Effekts“. Als „Placebo“

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